INDICACIONES1

Organización Nacional de Trasplantes (ONT)
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Madrid, Noviembre de 1995

Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)
Instituto de Salud "Carlos III"
Ministerio de Sanidad y Consumo
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29029 MADRID (SPAIN)
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Este documento es un Informe Técnico de La Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS) del Instituto de Salud "Carlos III" del Ministerio de Sanidad y Consumo.

A Virginia García Mantilla
Por su colaboración en la Edición de este documento

Ministerio de Sanidad y Consumo – Instituto de Salud "Carlos III"
Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS)

Indicaciones y Contraindicaciones del Trasplante y Retrasplante Hepático.
Madrid: AETS – Instituto de Salud "Carlos III", Abril de 1995.

Este texto puede ser reproducido siempre que se cite su procedencia. Y no se vulnere su integridad.

Este documento nació por la iniciativa conjunta de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT) y la Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS), ante la necesidad compartida por los diferentes equipos de trasplante hepático de disponer de un documento marco que exprese la realidad actual del trasplante y retrasplante hepático en España, y que recoja las indicaciones y contraindicaciones comúnmente aceptadas de estas técnicas, y los criterios de prioridad para el acceso a este terapéutica.

Se propuso y formó un grupo de trabajo, en el que se incluyeron a cirujanos, gastroenterologos, pediatras, coordinadores de trasplante hepático, y representantes de la ONT y AETS, que además fueron las organizaciones encargadas de dar apoyo logístico a todo el grupo a lo largo del proceso.

Se elaboró un guión de trabajo, distribuyéndose cada uno de los capítulos entre los diferentes miembros del grupo. Cada miembro se responsabilizó y encargó de su redacción, búsqueda bibliográfica e inclusión de tablas y figuras explicativas, siendo enviado por correo a los demás par su revisión crítica. Posteriormente, en reuniones periódicas, el grupo debatió sobre cada uno de los capítulos, realizándose observaciones, y consensuando cambios, elaborándose un primer borrador.

Este documento inicial fue enviado para su lectura a todos los equipos españoles de trasplante hepático, pidiendo su colaboración en forma de sugerencias y opiniones. Recibidas éstas, fueron examinadas por el grupo, valorándolas e incluyéndolas en los capítulos correspondientes.

Finalmente, en noviembre de 1995, se presenta este documento, fruto de la colaboración entre el grupo de expertos consultados, las aportaciones de los equipos de trasplante hepático, la ONT y la AETS.

El trasplante hepático ortotópico (THO) es una de las prestaciones sanitarias, sujetas a la legislación especial en la materia, recogidas en el R.D. (BOE de 10 de febrero de 1995) sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.

El THO consiste en la exéresis del hígado enfermo seguida de la colocación en el mismo lugar anatómico de un hígado sano procedente de un donante de órganos^{1, 2}. Se trata de un procedimiento médico-quirúrgico complejo y sofisticado que precisa de una amplia implicación de los servicios de un centro médico avanzado.

En algunos de los pacientes con hepatopatía progresivas e irreversibles puede ser un tratamiento altamente efectivo (en niños y en cirrosis alcohólicas) y de eficacia debatida en la hepatopatía viral con alta tasa de replicación viral y en tumores. Adicionalmente, presenta un riesgo de mortalidad no despreciable, aunque en disminución.

Progresivamente, y de forma notoria desde 1988-89, han mejorado las expectativas de supervivencia del trasplante en estos pacientes, posiblemente debido a cambios selectivos en la indicación de candidatos, perfeccionamiento de las técnicas quirúrgicas e introducción de nuevos agentes inmunosupresores³ (ver Tabla I)

Evolución de la supervivencia al año de THO,
Según el European Liver Trasplant Registry (ELTR)

En el año 1994 murieron en España 8.000 personas por cirrosis hepática y hubo 960 donantes de órganos, de los que 712 fueron de hígado. Finalmente fueron trasplantados 614 y desechados 98 hígados. Estas cifras suponen un crecimiento exponencial en THO en los últimos años (Fig. 2).

Estas donaciones de órganos y trasplantes de hígado suponen las tasas por millón de habitantes más elevadas del mundo, y precisamente haber llegado a estas tasas junto a una tendencia de menor mortalidad en las patologías clásicamente suministradoras de injertos, harán muy difícil que aumente el número de THO.

La media de tiempo de espera de THO ha sido menos en España que en otros países europeos. El 50% de los pacientes en lista de espera de THO en España fueron trasplantados antes de 2 meses y el 80% antes de 6, mientras que los casos urgentes esperaron una media de 16+20 horas.

En contraste con estas cifras que denotan un beneficio en la supervivencia, no se debe olvidar que existe un progresivo crecimiento de la lista de espera y que, al ser el número de candidatos mayor que el de hígados disponibles, en 1994 fallecieron 60 pacientes esperando un hígado para ser trasplantados (Fig. 3).

En la Tabla II se observa la evolución de la lista de espera y el THO, según la Organización Nacional de Trasplantes (ONT). La edad media de estos receptores fue de 47+10 años en adultos, 2 varones por cada mujer, y de 7+2 años en niños.

Tabla II
Evolución de la lista de espera y trasplantes de hígado durante 1994, en España.

Pacientes receptores incluidos En la lista de espera en 1994	Adultos	Niños	Totales
Receptores al 1/1/94	153	6	14
Inclusiones en 1994	751	78	829
Total en lista 1994	887	84	71
Exclusiones	88	8	96
Exitus pretrasplante	55	5	60
Trasplantados 1ª vez	508	44	552
Retrasplantados	49	13	62
Trasplantes totales	557	57	614
Receptores a 31/12/94	204	159	218

Las indicaciones en 1994, de trasplante hepático en adultos y niños, según datos recogidos por la ONT (ver Fig. 4, 5 y Tabla III) fueron:

Indicación en adultos	Distribución n %	Indicación en pediatría	Distribución n %
Cirrosis *	421/ 75%	Atresia VB	17/ 30%
Retrasplante	49/ 9%	Retrasplante	13/ 22%
HF	337 6%	Fallo agudo	12/ 21%
Tumores	23/ 4%	Metabólicas	9/ 16%
Metabólicas	17/ 3%	Cirrosis	6/ 11%
Otras	14/ 3%	Otras
Total	557/ 100%	Total	57/ 100%

* Incluye parenquimatosas (alcohólicas y virales), y colostásicas. HF: Hepatitis fulminante. Atresia VB: Atresia vías biliares

Según datos de la ONT, DESDE 1984 SE HAN REALIZADO EN España 2.708 trasplantes hepáticos, de ellos el 85% en los últimos 5 años. Actualmente, en España viven 1980 receptores de injertos hepáticos (Fig. 6).

Tanto en el registro europeo (ELTR), como en las series españolas (la ONT actúa como coordinadora pero no existe un registro oficial español), se ha ido consiguiendo una progresiva mejor tasa de supervivencia, que hoy día se acerca al 78% al año y 70% a los 5 años en adultos, mientras que en niños se mantiene en el 80% al año y 5 años. Por otra parte, la supervivencia al año de los trasplantes realizados urgentemente es menor (50-60%), que la de los realizados con indicación programada (70-80%).

En el registro europeo existen diferencias en la supervivencia relacionadas con las diferentes indicaciones de trasplante. Las hepatopatías parenquimatosas y colestásicas presentan una supervivencia de un 75% al año y 72% a los 5 años, mientras que el falo hepático fulminante tiene una disminución rápida de supervivencia, hasta el 60% en el primer año, aunque sobrepasada esta etapa se mantiene con un 55% a los 5 años. La peor evolución corresponde a los pacientes con tumores. En estos casos la estadística muestra una disminución continua de la supervivencia, con un 62% al año y 42% a los 5 años (Fig. 7).

No todas las indicaciones tienen el mismo peso porcentual en los THO realizados, como ya se ha visto en la Tabla III. La indicación más frecuente, el 755 de los casos, son las hepatopatías parenquimatosas y colestásicas. En este subgrupo la supervivencia obtenida por os equipos de trasplante hepático españoles es similar al ELTR, 76%vs 75%.

Sin embargo, cuando se trata de tumores, en algunas series españolas la supervivencia es mayor en los trasplantados por hepatocarcinoma frente al registro europeo (79% vs 62% al año, o muy superior, 71% vs 42% a los 5 años), si bien su número es pequeño pues representan sólo el 4% de los THO en adultos en nuestro país (23 casos en 1994). Estas diferencias podrían deberse a una mejor selección de los pacientes y quimioembolización previa de los tumores.

En España existe menor tasa (10%) que en Europa (12%) o Estados unidos (16%) y mayor supervivencia al año (62,5% frente al 50%). La causa de retrasplante, si se exceptúa el fallo primario del injerto, fue el rechazo crónico (49%), complicaciones vasculares (22%), recidiva de la enfermedad (19%) y otros.

Estas diferencias en las tasas y supervivencia podrían estar relacionadas con el menor tiempo que llevan funcionando el grueso de los injerto hepáticos de pacientes españoles y con la mayor supervivencia obtenida por todos los equipos desde 1988-89. Por tanto, se puede esperar un incremento en la tasa de retrasplante en los próximos años, fundamentalmente por evolución a insuficiencia hepática en las hepatopatías crónicas de origen vírico tratadas con trasplante hepático.

En el caso del renal se dispone de la diálisis como alternativa de tratamiento, y adicionalmente no se produce una sobrecarga económica, ya que el coste de tratamiento del paciente trasplantado renal es 8 veces menor que el de la diálisis. Sin embargo, en el paciente hepático candidato a THO no hay posibilidad de "diálisis hepática" ni por tanto alternativa de mantenimiento, por ello la comparación económica con otros trasplantes debe tener en cuenta y valorar esta falta de alternativas terapéuticas.

En España, algunos grupos de gestión (Hospital "Ramón y Cajal" de Madrid, "La Fe" de Valencia), han estudiado el coste del THO, aunque manejando diferentes parámetros o respondiendo a la demanda de información por parte de la asistencia privada, por lo que no existe una cifra homogénea. No obstante, se puede decir que en el Sistema Nacional de Salud, el coste de la cirugía de THO y cuidados en el primer mes postrasplante varía entre 5,7 y 8,5 millones de ptas, dependiendo del volumen de trasplantes (5,7 millones/trasplante en un centro con 45 THO/año), evolución y modalidad de guardias médicas. Después del primer año el coste de mantenimiento es similar al trasplantado renal.

En comparación con estas cifras, el coste de tratamiento conservador de un paciente cirrótico descompensado, con una media de 2-4 ingresos hospitalarios en el último año de su vida, debido a hemorragias digestivas, ascitis, peritonitis espontánea u otras complicaciones, puede llegar a ser parecido al de un THO.

Ocho de las 17 Comunidades Autónomas españolas (CCAA) disponen de uno o varios centros de trasplante hepático, hasta un total de 17 equipos, y aunque la media de indicaciones de THO por millón de personas (pmp) fue de 25 en 1994, variaban entre 6 y 55 entre las diferentes CCAA, y la tasa de THO pmp osciló entre 8 y 28 según CCAA (Fig. 9).

Estas considerables diferencias entre CCAA sugieren que se puede y debe avanzar en la línea de armonizar los criterios de selección de trasplante hepático en todo el Estado, con la intención de garantizar la equidad en el acceso a éste por parte de todos los ciudadanos.

Por otra parte, a pesar de las tasas elevadas de donación de órganos, hay y habrá una limitación en la obtención de éstos, por lo que se puede esperar que no se cubran todas las necesidades y que existan más candidatos que hígados disponibles. En este sentido se puede señalar que en el año 1994 fueron deshechados por diferentes motivos 98 hígados, mientras que 60 pacientes fallecieron en lista de espera de THO.

Teniendo presentes estas diferencias y limitaciones, es obligado establecer criterios de selección, y avanzar en los criterios de priorización de los candidatos a esta terapéutica, con el objetivo final de mejorar y optimizar el aprovechamiento de los injertos y la supervivencia de los receptores.

Año de realización de trasplante	Supervivencia al año del trasplante
1968-1983 1984-1987 1988-1989 1990-1994*	30% 55% 70% 78%