Trasplante Hepático

Documentación

2. ASPECTOS GENERALES DE LAS INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y FACTORES DE RIESGO PARA EL TRASPLANTE DE HÍGADO

2.1 INDICACIÓN GENERAL DE TRASPLANTE HEPÁTICO

El THO puede estar indicado en una persona con enfermedad hepatobiliar progresiva e irreversible, cuando se hayan agotado otras terapéuticas, y cuya esperanza de sobrevida al año sea inferior a la del propio trasplante, cuando cumpla una serie de criterios e indicación y no presente contraindicación.

Estas indicaciones y contraindicaciones generales del THO pueden sufrir modificaciones dependiendo de la situación clínica de cada paciente, el diagnóstico y repercusión sistémica de su patología y el momento adecuado para recibir el injerto hepático. Estos factores condicionan y matizan cada una de las indicaciones de THO y serán revisados en cada uno de los apartados siguientes.

Por otra parte la disponibilidad de órganos para trasplante obliga a establecer criterios de prioridad, que se verán en el apartado 10.

Tabla IV

Enfermedades que con más frecuencia son susceptibles de trasplante hepático

Modificado de A. Rimola (1), y V. Cuervas-Mons (2).

2.2 CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

Tabla V

Contraindicaciones de trasplante hepático

2.3 CONDICIONES QUE DIFICULTAN EL TRASPLANTE.
CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Tabla VI
Factores de riesgo pretrasplante hepático

3 TRASPLANTE EN ENFERMEDADES COLESTÁSICAS

3.1 CIRROSIS BILIAR PRIMARIA

La cirrosis biliar primaria (CBP), enfermedad crónica del hígado de naturaleza colestática, está causada por una destrucción progresiva de los conductillos biliares intrahepáticos. Su origen es probablemente autoinmune y afecta mayoritariamente a mujeres de 30 a 60 años de edad.

Tiene una fase asintomática que puede durar muchos años, hasta la aparición de una serie de síntomas de los que el prurito es el más importante. En esta fase la bilirrubina permanece normal o discretamente elevada. Finalmente se establecen datos clínico analíticos de insuficiencia hepática, con complicaciones graves, que reducen drásticamente la expectativa de vida de estos pacientes.

No existe tratamiento médico que mejore la supervivencia de estos pacientes. Diversas situaciones pueden conducir a la necesidad de THO; ascitis de difícil control, peritonitis bacteriana espontánea y enfermedad ósea grave. La hemorragia digestiva varicosa indica la necesidad de trasplante, a menos que aparezca en una fase precoz. El prurito intratable y la astenia invalidante son indicaciones de THO por afectar marcadamente a la calidad de vida (Tabla VII)⁵.

Tabla VII

Indicaciones de trasplante ortotópico hepático (THO), en la cirrosis biliar primaria (CBP)

Los modelos matemáticos pronósticos basados en análisis multivariante, que permiten cuantificar la expectativa de vida de estos pacientes, han demostrado que la bilirrubina es el dato de mayor valor pronóstico y por encima de 6 mg/dl debe indicarse el trasplante, porque éste ofrece una expectativa de vida mayor que la decisión de no trasplantar⁶.

Una vez trasplantados la supervivencia es del 75% a los 5 años, netamente superior a la esperada según la historia natural de esta enfermedad, además de mejorar la calidad de vida de manera ostensible ^5,6.

Las cifras de supervivencia se relacionan con el grado de disfunción hepática pretrasplante, y de nuevo es la bilirrubina el mejor predictor de mortalidad postrasplante, en torno al 50% en el primer año cuando es superior a 19 mg/dl pretrasplante, pues esta disfunción hepática sostenida en el tiempo habrá condicionado alteraciones extrahepáticas en el estado de salud con el que estos pacientes llegan al trasplante.

3.2 COLANGITIS ESCLEROSANTE PRIMARIA

La colangitis esclerosante primaria (CEP) es una enfermedad crónica de naturaleza colestásica y causa desconocida. Se produce una destrucción por necrosis e inflamación de la vía biliar intra y extrahepática. Afecta a varones jóvenes y conduce a cirrosis biliar.

Son frecuentes los episodios de colangitis y pueden producirse también complicaciones hemorrágicas debidas a la hipertensión portal. En un 75% de los casos se asocia a enfermedad inflamatoria crónica intestinal, que no limita la indicación y realización de THO.

En un porcentaje variable entre el 5 y el 25 % de los casos puede desarrollarse un colangiocarcinoma, cuyo hallazgo contraindica el THO por el riesgo casi universal de recidiva. Debido a esta potencial evolución se hace aconsejable no retrasar el momento del trasplante⁸.

La historia natural de esta enfermedad también se ha intentado perfilar con diversos modelos pronósticos. En ellos se concluye que la cifra de bilirrubina y la evolución a colangiocarcinoma son factores determinantes en la expectativa de vida, y por tanto en la indicación de THO^{9, 10}.

El THO es el tratamiento de elección en la fase de cirrosis biliar e insuficiencia hepática avanzada. De manera específica la colangitis de repetición en esta enfermedad es indicación de trasplante. La supervivencia de estos pacientes trasplantados es del 75% a los 5 años ⁶.

3.3 OTRAS COLESTASIS

Aunque es una indicación muy poco frecuente puede desarrollarse una cirrosis biliar secundaria en relación con cirugía de la vía biliar complicada (estenosis postquirúrgicas, lesión de la vía biliar postcirugía de la hidatidosis, etc.). Estos casos comportan un mayor riesgo quirúrgico y deben ser cuidadosamente evaluados. La elección del momento quirúrgico es superponible al descrito para la CBP.

Con frecuencia mucho menor, casi anecdótica, puede considerarse al trasplante de hígado para otras causas de colestasis, como la enfermedad de Caroli, en que una dilatación quística de la vía biliar intrahepática puede conducir a colangitis de repetición, que termina en una disfunción hepática grave.

4. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE TRASPLANTE EN ENFERMEDAD HEPÁTICA CRÓNICA PARENQUIMATOSA

Cuando una enfermedad tóxica o viral conduce a cirrosis descompensada la supervivencia se reduce a 1-3 años, por lo que es en esta situación cuando se realiza la indicación del THO.

La clasificación de Child-Pugh¹¹ (Tabla VIII) realizada en cirróticos tiene valor pronóstico en cuanto a su gravedad y expectativas de supervivencia, y los divide en tres grados, A, B y C. En el grado A existen datos que muestran una supervivencia del 75-100% a los 3 años, el B del 40-85% y el C del 20-45%.

Tabla VIII
Clasificación de Child-Pugh

Para determinar los grados se van sumando los puntos correspondientes según la situación del paciente con respecto a cada uno de los diferentes parámetros. Grado A: 5-6 puntos. Grado B: 7-9 puntos. Grado C: más de 10 puntos.

Según esta clasificación, un paciente cirrótico en grado A o B (hasta 8 puntos) debe ser remitido al hepatólogo para ser evaluado, mientras que un grado C o B (a partir de 8), es indicación de THO. Otros parámetros tienen un valor pronóstico independiente para la supervivencia y se recogen en la Tabla VIII. Su aparición supone una disminución de la supervivencia del 50& en 2 años, por lo que son indicación de THO ^12,13.

Tabla IX
Indicaciones de THO en cirróticos

El grupo de cirróticos de etiología alcohólica presenta dos características singulares. La primera es que forman el mayor volumen en cuanto a número de pacientes trasplantados, y la segunda es que si se deja realmente de beber alcohol 6 meses antes del trasplante, de una manera objetiva y controlada médicamente, la supervivencia del THO supera el 80% al año, y la recaída en el alcoholismo postrasplante es menor del 10%.

5. TRASPLANTE EN HEPATITIS VIRALES

5.1 HEPATITIS VIRAL B

La hepatitis viral B puede requerir trasplante por el desarrollo de enfermedad hepática terminal o por fallo hepático fulminante (FHF). Sin embargo, las enfermedades hepáticas secundarias a este virus constituyen una indicación de trasplante cuestionada por algunos centros trasplantadores.

La falta de unanimidad se debe a que estos casos, y más en aquellos que presentan signos de replicación viral, definidos por la presencia de DNA-VHB y HbeAg^{14, 15}, pueden llegar a producir una recidiva viral sobre el injerto, responsable de que la supervivencia sea de un 43% a los 24 meses, frente al 75% en los trasplantados sin replicación viral. Dicha recidiva viral se sigue de hepatitis aguda sobre el injerto, cirrosis, e incluso carcinoma hepatocelular (CHC),

En un intento de disminuir la recidiva sobre el injerto, varios centros han utilizado inmunoprofilaxis continua con gammaglobulina hiperinmune B (HBIg), pero sus resultados han sido contradictorios ^16,17. El mejor resultado se ha registrado en pacientes con escasa replicación viral pretrasplante y profilaxis durante 1 año postrasplante, frente a los pacientes que no recibían profilaxis.

En cualquier caso, la presencia de DNA-VHB pretrasplante predice una mala evolución, porque la recidiva en el injerto suele conducir, con mayor rapidez que en los pacientes no trasplantados, a una insuficiencia hepática fatal postrasplante ¹⁸.

La contraindicación fundamental para el THO en los pacientes con hepatopatías crónicas terminales de etiología viral B, es pues, la existencia de replicación viral activa demostrada mediante la presencia de HbeAg y DNA-VHB²³

5.2 HEPATITIS VIRAL C

Es la infección viral que con más frecuencia conduce al trasplante hepático, y se debe a que tiene una mayor evolución a la cronicidad. Al mismo tiempo, constituye una de las principales causas de disfunción del injerto por recidiva de la enfermedad, y además actualmente no existe la posibilidad de realizar inmunoprofilaxis pasiva^{19, 20}.

Si el paciente tiene RNA-VHC pretrasplante, la recidiva en el injerto será del 100%. Sin embargo, a diferencia de la hepatitis B, presenta una mejor evolución en el tiempo y la supervivencia a los 5 años puede ser incluso del 70%, a pesar de volver a presentar cirrosis. La mejor evolución podría ser explicada porque en estos casos seguidos durante 5 años, el paciente desarrolla de nuevo cirrosis pero no insuficiencia hepática^{21, 22}.

En los pacientes con replicación viral demostrada mediante determinación de RNA del virus C por PCR, no existe contraindicación "absoluta" de realizar THO. No obstante, el alto porcentaje de recidiva en el injerto y la agresiva evolución de algunos pacientes obliga a ser cauto²³.

En este sentido se puede esperar que en los próximos años aumente la tasa de retrasplante, que en parte se deberá a un incremento en el grado de hepatopatía crónica en trasplantados con hepatitis C con replicación viral presente.

6 FALLO HEPATICO FULMINANTE

El fallo hepático fulminante (FHF) es una insuficiencia hepática aguda grave en sujeto con hígado previamente sano y que conduce a la aparición de encefalopatía antes de 8 semanas²⁴. En España su causa más común es la infección viral, seguida de tóxicos. El FHF²⁵ presenta una mortalidad cercana al 75%. Es mayor en España dónde el FHF por paracetamol, de pronóstico más favorable ^26,27, es más raro.

Frente a ello, el THO ha mejorado la supervivencia hasta el 60% al año²⁸, y por tanto, es el tratamiento de elección del FHF cuando reúne criterios de indicación de trasplante.

Se debería extender la información de que cuando en la evolución de un paciente con hepatitis aguda, la actividad de protrombina disminuya hasta un 50% o menos, se debe consultar inmediatamente con un centro de trasplantes. Este contacto es obligatorio ante cualquier signo de encefalopatía, y no se debe retrasar la remisión del paciente, aunque no exista diagnóstico etiológico.

Los siguientes factores señalan una mala evolución con tratamiento conservador y por tanto indican la necesidad del trasplante (Tabla X):

Tabla X
Indicaciones de THO en el FHF

Tabla XI
Contraindicaciones de THO en el FHF

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