Trasplante Hepático

Documentación

7. TUMORES

Los malos resultados a largo plazo debido a las recidivas hacen necesario un replanteamiento de esta indicación.

7.1 CARCINOMA HEPATOCELULAR

El carcinoma hepatocelular (CHC) suele presentarse en el contexto de la cirrosis hepática y tiene muy mal ronóstico²⁹. La probabilidad de que un paciente con cirrosis compensada desarrolle un CHC es del 20% al cabo de 5 años, y la expectativa de vida a partir del diagnóstico de este tumor es de 6 meses³⁰.

Se considera que menor del 30% de los CHC son resecables ³¹. En estos últimos casos hay que valorar que tras la cirugía el resto de hígado no resecado permanece con cirrosis, sigue evolucionando a insuficiencia hepática y, si vive lo suficiente, puede desarrollar otro hepatoma.

En los últimos años, algunos grupos han publicado, que la resección quirúrgica aún en tumores pequeños, solitarios, y seleccionados, en cirrosis hepáticas bien compensadas presentan un 100% de recidiva a los 5 años³². Por tanto, la resección parcial parece ser un tratamiento paliativo.

No obstante, algún grupo español³³ ha conseguido identificar un grupo "favorable" de pacientes en el que recomendarían la resección como primera indicación terapeútica. Este grupo "favorable", cuya primera opción terapeútica podría ser la resección quirúrgica del tumor, estaría formado por pacientes Child A portadores de un CHC único y menor de 3 cm. De diámetro.

Si el tumor no es resecable y se decide trasplantar, los datos demuestran que el THO tiene un índice de recidiva tumoral inaceptablemente alto, que lo contraindica³⁴.

No obstante, algunos estudios controlados no aleatorizados, comparando resección quirúrgica y THO en el CHC sobre cirrosis en casos seleccionados han mostrado unos resultado superiores con el THO^{35, 36}. Finalmente, los buenos resultados obtenidos con el THO en los CHC descubiertos incidentalmente en pacientes cirróticos, sugieren que el THO puede ser una indicación válida en pacientes muy bien seleccionados, donde sería imprescindible descartar las metástasis a distancia y la invasión extrahepática incluyendo los ganglios hiliares³⁷.

En el diagnóstico de extensión tumoral intrahepático se pueden utilizar dos clasificaciones, la TNM^{38, 39} y la de Bismuth que se basa en el número de nódulos y el tamaño de los mismos³⁶. La dificultad principal estriba en detectar todos los nódulos satélites, la presencia o ausencia e cápsula, el tamaño y la invasión vascular macroscópica, y en que el diagnóstico definitivo es postoperatorio. Por lo tanto, en general se considera que es de suma importancia valorar preoperatoriamente la función hepática utilizando la clasificación de Child-Pugh en la toma de decisiones.

El método más sensible para determinar la extensión tumoral es la arteriografía con lipiodol y el TC-lipiodol³⁸, que además permite l quimioembolización y produce grados muy importantes de necrosis tumoral del CHC. Además hay que considerar la gammagrafía ósea, el TAC craneal y toracoabdominal.

Tabla XII
Clasificación TNM

Tabla XIII
Indicaciones de trasplante en el carcinoma hepatocelular

Tabla XIV
Contraindicaciones de trasplante hepático en el carcinoma hepatocelular por el alto grado de recurrencia

Tabla XV
Factores de mal pronóstico pretrasplante:

El hepatocarcinoma fibrolamelar es una variedad de CHC que presente crecimiento menos agresivo, aunque alcanza grandes tamaños, acostumbra a afectar a gente más joven y sin antecedentes de hepatopatía. El mejor tratamiento es la resección hepática parcial. Pero en caso de afectar ambos lóbulos, siempre que no exista enfermedad extrahepática o metástasis a distancia, el THO ha conseguido resultados a largo plazo mejores que en las otras variedades de CHC³⁹.

7.2 COLANGIOCARCINOMA

Puede presentarse en su variedad intraparenquimatosa o distal que es indistinguible del CHC excepto por la biopsia y la ausencia de elevación de alfafetoproteína. En cuanto a la extensión tumoral se recomienda seguir las mismas reglas que para el CHC, debiendo reservarse el THO para aquellos tumores únicos o unilobulares sin metástasis a distancia, ausencia de invasión extrahepática o ganglionar y que no sean resecables mediante hepatectomía parcial.

La variedad escirra del colangiocarcinoma o tumor de Klastkin, aunque es de crecimiento lento tiene muy mal pronóstico porque invade rápidamente estructuras vasculares vecinas. Su lugar de presentación más habitual es la bifurcación de los conductos hepáticos y por tanto la resección quirúrgica es difícilmente completa. Todas las publicaciones que hacen referencia al THO como alternativa terapéutica, aunque presentan uno buenos resultados a corto plazo, tienen una alternativa poco aconsejable, excepto en casos excepcionales en que sean descubrimientos incidentales en el contexto de una colangitis esclerosante y que en la intervención se descarte invasión ganglionar⁴².

7.3 METÁSTASIS DE TUMORES ENDOCRINOS

Estos tumores pueden afectar al tubo digestivo (carcinoides, insulinoma, glucagonoma, feocromocitoma y otros apudomas) su crecimiento es muy lento, aunque la clínica sistémica por ser tumores secretores puede ser muy molesta para el paciente. La exéresis quirúrgica del tumor principal, si existen metástasis hepáticas, no frenará la sintomatología.

El THO consigue buenos resultados (50-60% de supervivencia a los 5 años) en este tipo de metástasis de crecimiento lento, con mejora aceptable de la sintomatología. No obstante, debido a la escasez de injertos hepáticos el THO debería reservarse para aquellos casos sintomáticos en que el tumor principal esté controlado por la cirugía, no exista enfermedad extrahepática y las metástasis sean sintomáticas y no respondan a otras terapéuticas.

8 TRASPLANTE HEPÁTICO PEDIÁTRICO

8.1 INDICACIONES

En los niños la principal indicación de trasplante es la atresia biliar extrahepática (30-40%), y en segundo lugar las enfermedades metabólicas (20%), siendo las más frecuentes el déficit de alfa 1 antitripsina, el síndrome de Alagille, y la tirosinemia. Los trasplantes por hepatitis viral son menos frecuentes y rara vez por cronicidad sino por fallo hepático fulminante (20%). Finalmente las colestasis intrahepáticas suponen un 10%^41,44.

Atresia biliar extrahepática (ABEH)

Afecta a 1 de cada 8.000 nacidos y precisa del trasplante en un 80% de los casos. La obliteración de la vía biliar puede solucionarse con una portoenterostomía en las primeras 8-12 semanas de edad, pero suele coexistir una lesión fibrosa portal progresiva que conduce a cirrosis, hipertensión portal e insuficiencia hepática⁴⁵.

Tras la portoenterostomía, un 20% de los niños evolucionan con desaparición de la ictericia y pronóstico más favorable. No obstante, persistirá un grado variable y progresivo de fibrosis e hipertensión portal que cuando produzcan manifestaciones como hemorragia digestiva, ascitis o datos bioquímicos de insuficiencia establecerán la indicación de trasplante.

En la atresia biliar los datos funcionales de insuficiencia hepática se manifiestan en estadios muy terminales, y por tanto, no son buenos marcadores. La necesidad de trasplante debe basarse en el grado de ictericia postportoenterostomía⁴⁶.

Colestasis intrahepáticas genéticas e idiopáticas

El trasplante se considera si las manifestaciones colestásicas son refractarias al tratamiento médico, y condicionan una mala calidad de vida por la sumación de prurito, malnutrición, hiperlipemia, xantomatosis, osteopatía y neuropatía.

Enfermedades metabólicas

Se pueden dar tres casos diferentes:

• Enfermedades originadas por un déficit enzimático hepático con repercusión sólo hepática (p.e. tirosinemia tipo I). En este caso el trasplante será curativo.

• Cuando el defecto radica en el hígado pero la lesión repercute en otro órgano (oxalosis, déficit de glucuronil-transferasa, alteraciones del ciclo de la urea) el trasplante hepático está indicado para prevenir la lesión extrahepática.

• Cuando existe un déficit enzimático multiorgánico hay poca experiencia sobre la capacidad del trasplante para atenuar la enfermedad extrahepática, y por tanto no parece estar indicado.

Entre la metabolopatías hepáticas de la infancia, la más frecuente es el déficit de alfa-1-antitripsina. Aunque muchos de estos pacientes no necesitarán trasplante, éste estará indicado cuando la colestasis se mantenga desde el nacimiento con signos de hipertensión portal precoz, o bien ésta sea tardía pero progresiva.

El trasplante ha constituido el tratamiento fundamental de la tirosinemia tipo I. Sin embargo, dados los buenos resultados preliminares observados desde el año 1992 con NTBC, un bloqueante de la vía metabólica de la tirosina en un paso anterior al afectado en la enfermedad, la indicación de trasplante queda restringida a los niños sin respuesta a este tratamiento y a aquellos que han desarrollado un hepatocarcinoma.

El trasplante hepático en la fibrosis quística es más reciente debido a la habitual presencia de compromiso de la función pulmonar, que en muchos casos plantea la necesidad de trasplante pulmonar, generalmente antes del hepático. La enfermedad conduce a cirrosis en un 25% de los casos.

Como en el caso del adulto, el fallo hepático fulminante conlleva una elevada mortalidad, y el trasplante se considera la única medida terapéutica que incide claramente en una mejoría de la supervivencia^{47, 48}.

En general, los resultados de supervivencia obtenidos con THO en los niños son mejores (80% al año y a los 5 años) que en los THO en adultos.

8.2 CONTRAINDICACIONES

Como en el adulto, la existencia de infección sistémica, enfermedad extrahepática no hepatodependiente (progresiva y sin tratamiento eficaz), y presencia de VIH suponen contraindicación de trasplante.

9 RETRASPLANTE

El retrasplante hepático (RTH) es una alternativa, que ha supuesto una mejoría significativa en su supervivencia de los pacientes con disfunción grave del injerto.

El retrasplante se utiliza con más frecuencia en las series norteamericanas (12-30%)^49,50 que en las españolas (10%). El caso español podría explicarse porque el grueso de los trasplantes comenzaron más tarde, con mejores índices de morbilidad quirúrgica y supervivencia. Estas cifras tienden a disminuir si la indicación de THO es precoz y se lleva a cabo en pacientes muy seleccionados.

La supervivencia del primer trasplante (78-70%), disminuye hasta el 50-40% al año y a los 5 años con el retrasplante múltiple.

Debido a la disminución tan importante en la supervivencia a partir del segundo retrasplante y a la limitada disponibilidad de órganos, debe valorarse la no realización e más de un retrasplante e incluso contraindicarlo en determinadas circunstancias (Tabla XVI).

Tabla XVI
Retrasplante hepático (RTH)

Un 20-25% de niños trasplantados precisan retrasplante por imposibilidad de control médico o quirúrgico de las complicaciones del injerto. Las principales indicaciones son la trombosis de la arteria hepática, el daño primario o isquémico del injerto y el rechazo crónico. Se contraindica únicamente cuando existe un daño neurológico irreversible.

10 CRITERIOS DE PRIORIDAD PARA TRASPLANTE Y RETRASPLANTE HEPÁTICO

La naturaleza necesariamente limitada de recursos destinados a la atención sanitaria ha obligado, obliga y obligará, a elegir entre opciones, a jerarquizar las necesidades según su importancia, para así asignar correctamente esos recursos. Así se pretende responder al principio ético de equidad que rige en todos los Sistemas Sanitarios Públicos avanzados.

Esta necesidad de optar, que es angustiosa e importante siempre, resulta particularmente relevante en el caso de los trasplantes de órganos, situación en la que la limitación de recursos no siempre viene dada por restricciones económicas, sino por el inevitable techo de la oferta de donantes con independencia de los medios que se quieran dedicar a esa actividad. Siempre habrá un desajuste entre el número de órganos disponibles y el de potenciales receptores, lo que obliga a establecer criterios y principios con arreglo a los cuales elegir a los mejores receptores de entre todos los posibles.

El principio general universalmente aceptado es que el órgano disponible debe ser trasplantado al receptor que en ese momento pueda obtener mayor beneficio, supuesto que la operación sea técnica y logísticamente posible.

Partiendo de esa principio en España se trabaja con dos criterios mayores aceptados por todos los equipos dedicados al trasplante hepático. Tales criterios son:

• El órgano disponible debe destinarse en un primer nivel de prioridad a aquel paciente que, teniendo una esperanza razonable de sobrevida, presente un riesgo de fallecimiento inmediato si no accede rápidamente a un trasplante hepático.
• Supuesto que no haya ningún caso en la situación anterior, el órgano disponible debe asignarse a aquel paciente en el que las posibilidades de éxito teórico, medida en años de sobrevida tras el trasplante sean mayores.

Utilizando estos criterios se ha construido la escala de prioridades, y dentro de ella la Urgencia Cero, situación clínica tal que produciría la muerte si no se accede con rapidez a un trasplante hepático que permita asegurar posibilidades de éxito. En esta situación se incluye la insuficiencia hepática aguda grave en ausencia de hepatopatía previa, y el retrasplante en los primeros siete días (fallo primario del injerto). En estos casos hay prioridad nacional con unos criterios claros y revisados anualmente (suponen casi un 10% de los trasplantes anuales).

Los donantes infantiles se destinan a receptores infantiles en ausencia de otro receptor en el que se den simultáneamente las dos prioridades anteriormente citadas. Serán los que más beneficios en años de vida ganados van a obtener.

Es preciso sin embargo avanzar en el conocimiento de resultados para poder aplicar prácticamente con mayor extensión el segundo criterio mayor.

No parece lógico, ni ético, asignar por ejemplo, un hígado a un paciente con una probabilidad de supervivencia del 30% a los 5 años, si existe receptor en el que esa probabilidad sea del 80 ´0 90.

Existen dificultades técnicas y organizativas para llevar hasta sus últimas consecuencias el desarrollo de ese criterio, pero ello no justifica el que se renuncie a su aplicación.

En todo caso y como se ha señalado más arriba el pre-requisito insoslayable para establecer escalas correctas de priorización es el conocimiento de resultados en cada una de las categorías de pacientes trasplantados en nuestro propio país.

Dentro de la idea de mejorar las probabilidades de éxito teóricas, en España se utilizan criterios de prioridad territorial. Estos consisten en aproximar lo mas posible donación y trasplante con tres objetivos fundamentales.

• Disminuir el tiempo de isquemia fría en beneficio de los resultados.
• Disminuir los desplazamientos con disminución de riesgos y costes.
• Promover la donación al aproximar el proceso donación-trasplante.

11 RESUMEN Y CONCLUSIONES

11.1 RESUMEN

1. El trasplante hepático ortotópico (THO) consiste en extraer el hígado enfermo y colocar en su lugar un hígado sano procedente de un donante. Para algunas hepatopatías progresivas irreversibles supone la posibilidad de curación (en niños, y en cirróticos alcohólicos), en otros casos es un tratamiento debatido (hepatitis viral con replicación y tumores).
   
2. Presenta un riesgo de mortalidad no despreciable, aunque desde 1988-89, se han producido cambios en la indicación, técnicas quirúrgicas y en los agentes inmunosupresores, que han mejorado la supervivencia hasta llegar al 78% al año.
   
3. En España desde 1984 se han realizado 2.708 THO, el 85% desde 1989, viviendo actualmente 1.980 receptores de injertos hepáticos. En 1994 murieron 8.000 personas por cirrosis hepática, y hubo 712 donantes de hígado. Aunque no todas las cirrosis sean indicación de trasplante, existe mayor número de candidatos que donantes, por lo que 60 pacientes en lista de espera fallecieron en 1994 sin haber podido obtener un órgano.
   
4. Estas donaciones de órganos y trasplantes de hígado suponen las tasas por millón de habitantes más elevadas del mundo. Precisamente haber llegado a estas tasas junto a una tendencia de menor mortalidad en las patologías clásicamente suministradoras de injertos, harán muy difícil que aumente el número de THO.
   
5. En España no existe registro oficial de trasplantes. Para realizar una comparación de indicaciones o de supervivencia, se utilizan datos del registro europeo (ELTR) y de diferentes series españolas comunicadas o publicadas.
   
6. Según datos facilitados por la Organización Nacional de Trasplantes, se ha ido consiguiendo una mejor tasa de supervivencia, que en los años 1989 a 1994 en adultos es del 70% a los 5 años y en niños del 80%. En los THO urgentes la supervivencia al año es menor, 50-60%, que en los programados.
   
7. El grueso de las indicaciones de THO en adultos son la cirrosis (75%), y a mucha distancia los demás: retrasplante, fallo hepático fulminante, tumores. En los niños destacan la atresia de vías biliares (30%), retrasplante (25%), fallo hepático fulminante (21%), metabólicas (15%), y otras.
   
8. Respecto a la supervivencia en los diferentes subgrupos de patologías se conocen los siguiente datos:

• Los resultados obtenidos por los diferentes equipos de trasplante hepático españoles en la supervivencia del subgrupo de cirrosis son similares al registro europeo de trasplantes (ELTR): 76% al año y del 70% a los 5 años.

• En la cirrosis por hepatitis B, con replicación viral pretrasplante, se puede producir una recidiva viral sobre el injerto, responsable de que la supervivencia sea de un 43% a los 24 meses, frente al 75% en los trasplantados sin replicación viral.

• En la cirrosis por hepatitis C, con replicación viral pretrasplante, la recidiva en el injerto será del 100%. Pero, a diferencia de la hepatitis B, presenta una mejor evolución en el tiempo y la supervivencia a los 5 años puede ser incluso del 70%, a pesar de volver a presentar cirrosis.

• En todas las series el fallo hepático fulminante tiene una disminución rápida de supervivencia en el primer año, pero pasada esta etapa se mantiene con un 55% a los 5 años.

• A diferencia del registro europeo, en algunas series españolas la supervivencia es algo mayor en los trasplantados por carcinoma hepatocelular, pudiendo estar relacionado con una mejor selección y quimioembolización previa de los tumores.

• Los resultados obtenidos por el THO en niños son mejores que en el adulto con una supervivencia del 80% al año y a los 5 años.

1. En definitiva la supervivencia del THO depende de la indicación correcta y selección precoz del paciente, la ausencia de contraindicaciones, la compatibilidad de los injertos, la técnica quirúrgica programada frente a la urgente, la utilización adecuada de los inmunosupresores y la detección precoz de fallo del injerto e indicación de retrasplante.
   
2. En España existe menor tasa de retrasplante (10%) que en Europa o Estados Unidos (12-16%) y mayor supervivencia al año (62,5% frente al 50%). Diferencias que podrían estar relacionadas con el menor tiempo que llevan funcionando el grueso de los injertos hepáticos de pacientes españoles, y con la mayor supervivencia obtenida por todos los equipos desde 1988-89.
   
3. En el Sistema Nacional de Salud la Seguridad Social el coste económico del acto quirúrgico y cuidados en el primer mes postrasplante hepático varía entre 5,7 y 8,5 millones de ptas. A partir del primer año del THO el coste es similar al trasplantado renal. El coste del tratamiento conservador de un paciente cirrótico terminal puede llegar a ser similar al del THO.
   
4. Ocho de las 17 Comunidades Autónomas españolas (CCAA) disponen de 17 equipos de trasplante hepático. Existen variaciones significativas en el número de indicaciones de THO por habitante entre las diferentes CCAA y también el número de THO realizados.
   
5. Estas diferencias sugieren que se avance en la línea de armonizar los criterios de selección de las hepatopatías susceptibles de trasplantar, en todo el Estado, con l intención de garantizar la equidad en el acceso al trasplante. Asimismo s debería avanzar en la adecuada priorización de los candidatos a eta terapéutica, con el objetivo de mejorar el aprovechamiento de los injertos y la supervivencia de los receptores.
   
6. En general, el THO está indicado en una persona con enfermedad hepatobiliar progresiva e irreversible cuando se hayan agotado otras terapéuticas, y cuya esperanza de sobrevida al año sea inferior a la del propio trasplante. Estas enfermedades son colestasis crónicas, cirrosis de origen no biliar, insuficiencia hepática aguda, tumores hepáticos y alteraciones congénitas.
   
7. Las contraindicaciones absolutas de trasplante hepático son el alcoholismo o adición a drogas activas, la infección por el virus de inmunodeficiencia humana, la insuficiencia o disfunción grave de otro parénquima que no sea tributario de tratamiento curativo, la infección extrahepática no controlada y el tumor maligno extrahepático, primario o secundario. No obstante existen otros factores que pueden dificultar el trasplante.
   
8. Estas indicaciones y contraindicaciones generales del THO, están sujetas a modificaciones que dependen de la situación clínica de cada paciente, el diagnóstico y repercusión sistémica de su patología y el momento adecuado para recibir el injerto hepático. Estos factores condicionan y matizan cada una de las indicaciones de THO y han sido revisados a lo largo de este informe. Por otra parte la limitación en la disponibilidad de órganos para trasplante han obligado a establecer criterios de prioridad, que también han sido contemplados en el informe.

11.2 CONCLUSIONES

1. Existe mayor número de candidatos a trasplante hepático que donantes. Estos no van a aumentar mucho más por encima de las cifras actuales, mientras que el número que se puede esperar de THO en los próximos años se situará alrededor de 600-800 casos anuales, por lo que habrá pacientes que pueden fallecer en lista de espera. Por tanto hay que establecer criterios estrictos de selección.
   
2. La supervivencia global de los pacientes con THO es buena si la comparamos con Europa o Estados Unidos (70% a los 5 años y del 80% en niños). La supervivencia es menor en los THO urgentes, que en los programados, por lo que se debería detectar más precozmente la insuficiencia hepática e indicar el trasplante. Asimismo, se deberá intentar detectar precozmente el fallo del injerto para indicar o no retrasplante.
   
3. La mayor cantidad de recursos se debería utilizar en los THO con mejores resultados, como en las cirrosis alcohólicas (con abstinencia comprobada), colestásica y en todas las indicaciones en niños. Otros THO con resultados aceptables son el fallo hepático fulminante, las enfermedades por VHB sin replicación viral, y VHC.
   
4. Los recursos disponibles deben restringirse en las indicaciones de trasplante, y de retrasplante, con peores resultados como los casos de VHB con replicación viral y en los tumores, salvo que cumplan los criterios de indicación. Los tumores presentan resultados mediocres o incluso inaceptables a largo plazo debido a las recidivas. Por tanto, no se puede justificar la indicación de trasplante hepático en aquellos pacientes que presenten contraindicaciones absolutas, para no crear falsas expectativas y graves problemas tanto en el paciente como en los familiares.
   
5. En el colangiocarcinoma y metástasis hepáticas de otros tumores está contraindicado el trasplante. Asimismo, salvo situaciones excepcionales está contraindicado el THO en las metástasis endocrinas.
   
6. Los médicos deberían conocer la posibilidad de tratamiento con THO y el pronóstico en las diferentes indicaciones con el fin último de disminuir las diferencias entre CCAA y aumentar la equidad en la distribución de órganos.
   
7. El sistema de priorización de pacientes se basa en 2 criterios mayores:

• Riesgo de fallecimiento inmediato si no se accede rápidamente a un trasplante hepático,
• Posibilidades de éxito, contabilizándolas en años de vida obtenidos.

  Dentro de éstos criterios, la priorización territorial, intenta aproximar donación y trasplante para disminuir el tiempo de isquemia fría en beneficio de los resultados, disminuir los desplazamientos y promover la donación al aproximar el proceso donación-trasplante. Con el primer criterio se da prioridad al fallo fulminante y con el segundo los receptores infantiles.

  Es preciso avanzar en el desarrollo y aplicación del segundo criterio de priorización para lo que resulta imprescindible avanzar en el conocimiento de resultados a medio y largo plazo para cada una de las categorías de pacientes.

1. Las menores tasas de retrasplante en España frente al resto de Europa o Estados Unidos y mayor supervivencia al año, podrían estar relacionadas con el menor tiempo que llevan funcionando los THO españoles. Por ello que se puede esperar, en nuestro país en los próximos años, un aumento en la proporción de retrasplante.
   
2. El coste económico del THO varía entre 5,7 y 8,5 millones de pts. Del año 1994. Este coste es similar al de los pacientes con cirrosis hepática descompensada. A partir del primer año, el coste disminuye siendo similar al del trasplante renal.
   
3. Se hace imprescindible la institución de un Registro Español de Trasplantes Hepáticos, en orden a unificar la codificación, avanzar en el conocimiento de resultados a medio y largo plazo para cada una de las categorías de pacientes y analizar la utilización de los medios.

Bibliografía