Trasplante renal Consejos Prácticos

• Concepto de insuficiencia renal
• Lista de espera para trasplante renal de cadáver
• Selección del receptor
• La prueba cruzada, organización general
• Listas especiales
• Tratamiento médico en trasplante renal
• Inmunosupresores
• Diferentes opciones de tratamiento en trasplante renal
• Manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de rechazo renal
• Control ambulatorio en trasplante renal
• Hipertensión arterial
• Anemia
• Osteodistrofia renal
• ¿Por qué son necesarias determinadas exploraciones?
• Embarazo
• Dieta
• Resultados actuales en trasplante renal

Concepto de insuficiencia renal

Decimos que un órgano es insuficiente cuando no es capaz de realizar correctamente la función que tiene asignada. El riñón desempeña tres funciones que son necesarias para el mantenimiento de la vida.

• La primera de ellas es la eliminación de la mayoría de los productos finales del metabolismo. Dicho de otra manera, de las toxinas o detritus resultantes del trabajo del cuerpo humano.
• La segunda función del riñón es mantener constante la composición del líquido que rodea nuestras células, o líquido extracelular, tanto en la cantidad de agua como en la de las sales minerales que van disueltas, y que deben mantenerse dentro de unos determinados límites. De esta manera se puede obtener el equilibrio necesario entre el interior y el exterior de las células para su correcto funcionamiento.  La importancia del agua en nuestro organismo deriva de su notable presencia en la composicion del cuerpo humano: un 70% de nuestro cuerpo es agua, la mitad de ella está en el interior de las células.
• La tercera función del riñón es actuar como un órgano endocrino o formador de hormonas. Las hormonas son sustancias que, producidas o fabricadas por un órgano del cuerpo. son transportadas por la sangre para llegar a otro órgano donde ejercen su mision. El riñón es el lugar de producción de hormonas como la eritropoyetina, la vitamina D y la renina. La eritropoyetina va a llevar a la médula de los huesos el mensaje para la formación de glóbulos rojos. La vitamina D es necesaria para la absorción del calcio a nivel del tubo digestivo y la mineralización de nuestro esqueleto. La renina interviene en la regulación de la tensión arterial.

¿Cuando se debe comenzar la diálisis? Por supuesto  la diálisis se debe comenzar cuando la insuficiencia renal sea avanzada y no se debe esperar a que los riñones hayan dejado de funcionar totalmente, ya que aunque el régimen dietético sea muy estricto y no se tengan síntomas urémicos, pueden aparecer complicaciones como pericarditis (inflamación de la envoltura del corazón), polineuritis o daño de los nervios y gastritis con riesgo de hemorragia digestiva. Además se puede producir un deterioro del organismo que luego será mucho más difícil de recuperar a pesar de la diálisis.

Aunque no existe una norma general, se recomienda comenzar con diálisis cuando el aclaramiento de creatinina se encuentre entre 5 y 10 ml por minuto, es decir, cuando la función renal se encuentre reducida aproximadamente al 5 - 10% de la normalidad.

¿Cuál es el mejor tratamiento: la diálisis o el trasplante? Es una pregunta fácil y difícil a la vez. La respuesta no puede ser simplista y válida para todos los centros ni para todos los pacientes. Por lo general, la diálisis, aunque se haga muy bien y con todos los adelantos disponibles, sólo consigue realizar algunas de las múltiples funciones del riñón. Las deficiencias hormonales y las frecuentes variaciones de la cantidad de liquido y sales en el organismo conducen a la progresión o aparición de problemas relacionados con la insuficiencia renal. Esto no ocurre con un riñón trasplantado. Cuando un riñón se trasplanta y funciona bien, la persona vuelve a ser completamente normal y en poco tiempo pueden desaparecer problemas como la anemia o las lesiones en huesos, músculos y nervios. Pero tampoco todos los trasplantados tienen una evolución favorable. Para un pequeño porcentaje, la aparición de infecciones, el rechazo del riñón trasplantado, o la aparición de problemas relacionados con la enfermedad renal inicial o con la arterioesclerosis favorecerán la aparición de complicaciones que se pueden evitar en parte seleccionando lo mejor posible los pacientes en diálisis que van a recibir un trasplante renal.

¿Qué cuidados debe tener un paciente en diálisis que esté incluido en una lista de espera para trasplante renal? Para que el trasplante pueda realizarse y tenga un éxito inmediato y prolongado, es fundamental e imprescindible que el paciente en diálisis llegue en las mejores condiciones médicas al trasplante. Y esto es necesario porque, de lo contrario, el riesgo quirúrgico y anestésico, y las dificultades técnicas intrínsecas al acto operatorio pueden hacerlo dificultoso o incluso imposible. Un claro ejemplo: si un paciente en diálisis durante varios años no ha controlado correctamente los niveles de fósforo en la sangre, bien por no observar una dieta correcta, o bien por no tomar alguna medicación destinada a lograr dicho control, puede suceder que le aparezcan calcificaciones en todos los vasos sanguíneos. Este problema puede impedir que el cirujano, en el momento del trasplante, realice las uniones o anastomosis entre la arteria del riñón trasplantado y la arteria del paciente. Desgraciadamente se trata de una realidad y, pese a la importancia de estos aspectos para llegar en las mejores condiciones al trasplante o mejorar la calidad de vida en la diálisis, siguen siendo todavía excesivamente frecuentes los casos de pacientes jóvenes y de mediana edad que por dejadez, por no atender las recomendaciones, o por circunstancias diversas, experimentan un envejecimiento interior que complica su evolución posterior tanto en diálisis como en trasplante.

En este sentido, otro de los grandes aspectos preventivos del paciente en diálisis que se va a trasplantar es el del control de la tensión arterial y la supresión del tabaco. Si un paciente bebe mucho líquido o no sigue una dieta sin sal correctamente, el excesivo peso acumulado entre las diálisis influirá negativamente de dos maneras:

1. Porque en las pocas horas que dura la diálisis, el organismo tiene que adaptarse a diferentes contenidos de líquido y ni nuestro corazón ni nuestros vasos sanguíneos están preparados para sufrir este cambio tan brusco.

2. Al existir más líquido dentro del organismo, la tensión arterial suele ser más alta y esto condiciona un sobreesfuerzo del corazón, pulmones y vasos sanguíneos que con el tiempo pierden elasticidad, se hacen más rígidos y comienza el pmceso irreversible de la arteriosclerosis. Cuando este proceso es generalizado y se encuentra en estado avanzado, dificulta la llegada de la sangre a los diferentes órganos y aparecen trastornos de su función: infarto de miocardio, infartos cerebrales, mala circulación por las piernas con dificultad para caminar, etc. Por ello es importante seguir fielmente las indicaciones del personal sanitario que pretenden únicamente el bienestar del paciente: es decir, realizar una medicina preventiva dentro de la situación de enfermedad en la seguridad de que el sacrificio, el esfuerzo y las limitaciones lógicas que van a existir durante la etapa de tratamiento con diálisis permitirán la llegada al momento del trasplante en unas mejores condiciones y si no se trasplantan conseguirán una vida en diálisis más larga y de más calidad.

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Lista de espera para trasplante renal de cadáver

El trasplante renal de donante cadáver presenta matices sumamente delicados que plantean a los profesionales graves problemas, tanto de tipo técnico como ético. La tecnología (le diálisis va mejorando de forma muy notable, la supervivencia de los pacientes es cada vez mayor, y, lo que es muy importante, su calidad (le vida también está mejorando: empleando una conocida fiase: la diálisis es capaz de añadir años a la vida, pero años cada vez más llenos de vida. Esto es así hasta el punto que recientemente más de un experto ha afirmado que la presentación de insuficiencia renal crónica en una persona de 60-65 años de edad no debe suponer acortamiento de su vida; es decir, que, tratada con diálisis, la longevidad que alcanzará será comparable a la de la media de la población con función renal normal.

Como veremos más adelante, el trasplante renal tiene en sí una mortalidad muy pequeña, la medicación inmunosupresora supone sin duda un riesgo adicional pero tampoco muy grande, y el paciente se ve libre de las diálisis.

Por otra parte, y al menos por hoy, los órganos disponibles para trasplantar son un bien escaso, su número es claramente inferior al necesario; las listas de espera para trasplante aumentan año tras año, y hay pacientes que no llegan nunca a ver realizado su sueño de recibir el órgano salvador.

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 Selección del receptor

Para seleccionar el receptor se dispone de una lista donde están los nombres y los datos necesarios que permitan decidir, ante un órgano concreto disponible, el receptor más adecuado.

En la tabla 1 mostramos un ejemplo del listado de selección de posibles receptores ante un donante determinado.

Donde dice «Donante» están las características inmunológicas (el tipaje y el grupo sanguíneo) de los órganos que se van a trasplantar; por otra parte, se sabe que el resto de los datos son favorables (edad, ausencia de infecciones, etc). En la columna «G.S.» se expresa el grupo sanguíneo. En las columnas «HLA-DR», «HLA-A» y «HLAB» se anotan los antígenos leucocitarios correspondientes que se han analizado en las células del donante y que son dos para el DR, dos para el A y dos para el B.

Los listados actualmente están mecanizados de forma que en muy breve tiempo y sin errores, mediante las computadoras se pueden buscar aquellos pacientes que tienen más parecido con el donante, en orden de mayor a menor, según criterios previamente establecidos.

De los receptores potenciales en nuestro ejemplo de listado tenemos los datos siguientes:

• Clave o número de ficha donde constan todos los demás datos del paciente: historia clínica, análisis, complicaciones actuales o pasadas, etc.
• Apellidos y nombre.
• Ciudad de referencia.
• Teléfono o teléfonos de localización.
• Los mismos datos inmunológicos que hemos comentado para el donante.
• N.0 HLA: representa la presencia o no de anticuerpos preformados circulantes y su cuantificación aproximada.
• La fecha de la primera diálisis o, dicho de otra forma, la antiguedad en el programa de tratamiento de la insuficiencia renal crónica.
• Edad.

Además de esta valiosa información, es preciso conocer la situación actual del paciente, y si hay algún tipo de contraindicación temporal. Éstos son en esencia los datos que deberán manejarse a la hora de tomar una decisión.

En el ejemplo de la tabla 1, puesto intencionadamente, hay un excelente receptor teórico, Francisco, de Málaga, que comparte todos los antígenos HLA A, B y DR; el siguiente, Miguel, sólo comparte el DR 10 y el B 37. Tiene cuatro incompatibilidades (A 1, A 28, B 49 y DR 6>, es decir que el donante tiene cuatro antígenos que no comparte el receptor, ante los que éste podría responder inmunológicamente (rechazo).

En este ejemplo hay pocos receptores teóricamente buenos porque los antígenos que hemos atribuido al supuesto donante son poco fiecuentes. Diríamos que tiene un tipaje raro. Podemos ver que ninguno de los potenciales receptores pertenece a los grupos sanguíneos O o B, puesto que siendo el donante A estaría contraindicado el trasplante en este sentido (no lo estaría si el donante fuera O y el receptor A); esto está incluido en la memoria del programa de la computadora, que automáticamente rechaza las incompatibilidades absolutas.

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La prueba cruzada, organización general

Toda la selección anterior se ha hecho sin necesidad de molestar ni de inquietar a ningún paciente; se ha trabajado con los datos previamente archivados.

Ahora es preciso hacer la prueba cruzada (cross-match) como último paso. Esta prueba se realiza mezclando linfocitos (de la sangre, bazo o ganglios) del donante con plasma del receptor, para ver si en éste hay anticuerpos circulantes citotóxicos (capaces de matar las células vivas del donante) que podrían desencadenar un trágico rechazo hiperagudo. Por desdicha, esta prueba no es capaz de detectar todos los anticuerpos nocivos; aun siendo negativa, en muy raros casos es posible que se produzca este tipo de rechazo.

Para esta prueba hay que contar con suero reciente (desde luego posterior a la última transfusión) y con tantos sueros antiguos guardados en congelación como sea posible.

Para llevar a cabo la prueba cruzada es preciso localizar a los pacientes preseleccionados, generalmente a través del teléfono; el paciente acude al hospital, donde se extrae una muestra de sangre que se envía rápidamente al Centro de inmunología. Allí confluyen también las células del donante y sangre de varios posibles receptores procedentes lógicamente de sitios geográficamente distintos. Es posible que la extracción se lleve a cabo donde no haya Centro de inmunología y que el trasplante se haga en un tercer hospital; esto implica una organización complicada que afecta a muchas personas y exige muchas horas de trabajo. Sin espíritu de colaboración y sin entusiasmo este plan no puede marchar. Por supuesto, el trabajo se simplifica notablemente cuando en el mismo hospital coincide el donante, el laboratorio de inmunología y allí mismo se realiza el trasplante.

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Listas especiales

Existen algunas circunstancias en las que, además de los factores que acabamos de comentar, es preciso considerar otros aspectos.

1. Urgencia absoluta. Circunstancia en la que un paciente precisa de un trasplante renal en un plazo muy breve para poder vivir. Esto sucede fundamentalmente cuando no hay posibilidades de fístula para hemodiálisis y cuando la diálisis peritoneal es técnicamente imposible. Es realmente una situación muy infrecuente, y en ella se trasplantará el primer riñón que sea compatible por el grupo sanguíneo y con prueba cruzada negativa, sin considerar antígenos de histocompatibilidad.

2. Sujetos hiperinmunizados. Son pacientes que por diversas circunstancias (embarazos, transfusiones sanguíneas o trasplantes previos) han desarrollado anticuerpos circulantes frente a uno o varios antígenos del sistema de histocompatibilidad. Dan la prueba cruzada positiva con la gran mayoría de los donantes, de forma que es muy difícil encontrar un órgano aceptable. Para poder trasplantarlo se precisa probar un número muy grande de donantes con el fin de aumentar las posibilidades y poder encontrar uno. Por esta razón se les incluye en más de una lista, incluso en organizaciones supranacionales, para adjudicarles el primer órgano con el que el receptor no tenga anticuerpos circulantes preformados frente a los antígenos del donante, con el que la prueba cruzada sea negativa, el grupo sanguíneo compatible y deseablemente compartan algún antígeno.

Esto crea complicaciones notables, pues es preciso disponer de todos los sueros en distintos laboratorios de inmunología, pero es la única forma de poder trasplantarlos.

3. Niños. EI tratamiento de los niños mediante diálisis (de uno u otro tipo) es mucho menos satisfactorio que el de los adultos, fundamentalmente porque produce graves desajustes psicológicos, porque interfiere su vida normal de juegos y escuela, y porque limita el crecimiento. Por tanto los niños en insuficiencia renal crónica se deben trasplantar tan pronto como sea posible; para ello se destinarán a niños los riñones obtenidos de donantes también infantiles y, cuando el tamaño del receptor lo permita, se considerarán receptores preferentes para los órganos de los adultos.

Estas circunstancias no deben ser consideradas como favoritismos; Son situaciones clínicas, no buscadas por los pacientes, en las que hay que tener en cuenta factores objetivos no solucionables por otros medios.

La técnica quirúrgica más usada para trasplantar el riñón es aquella que lo sitúa en la fosa ilíaca derecha (parte inferior externa derecha del abdomen). Esta zona tiene la ventaja de su fácil acceso, tiene grandes vasos a los que se unen la arteria y vena del injerto, la vejiga está próxima, por lo que el conducto (uréter) que lleva la orina desde el riñón trasplantado a la vejiga se puede unir a ésta sin dificultad y porque está protegida por los huesos de la pelvis sobre los que se acomoda el riñón. Los riñones propios del receptor se dejan en su sitio y sólo en casos muy concretos se extirpan.

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Tratamiento médico en trasplante renal

Terminada la intervención quirúrgica, el receptor del trasplante va despertando de la anestesia en la unidad de trasplante, bajo una estrecha vigilancia de sus constantes vitales (Frecuencias cardíaca y respiratoria, y tensión arterial), Con una vía venosa para la administración de suero, una sonda vesical para recoger la diuresis, una herida localizada habitualmente en la parte derecha del abdomen y, próximo a ella, un catéter que sirve de drenaje del área quirúrgica. En las primeras horas la toma de constantes vitales es frecuente y posteriormente, si continúan estabilizadas, se va distanciando. Por lo general el trasplantado se levanta de la cama a las 24 ó 48 horas, e inicia la toma de líquidos por boca en este mismo periodo. que es el que tarda el intestino en recuperarse de la parálisis producida por la anestesia. Se controla la diuresis, peso, temperatura y constantes vitales y diariamente, o siempre que se considere necesario, se hace un análisis de sangre y orina. La administración de líquidos por vía venosa se retira una vez que se toleran estos por vía oral, con la excepción de aquellos casos de diuresis copiosa que necesitan mantener la reposición venosa hasta que haya equilibrio entre la cantidad de líquido bebida y la orina total. El drenaje se suele quitar en los 3 primeros días, que es cuando habitualmente se ha eliminado el líquido acumulado en el área quirúrgica, y la sonda vesical al 6º día; ésta tiene como misión recoger la orina que llega a la vejiga para impedir que se distienda y se rompa la sutura de unión entre el uréter del riñón trasplantado y la vejiga. Además, este orificio que se practica en la pared de la vejiga (cistostomia) es la causa más frecuente de sangre (hematuria) en la orina en las primeras horas o días.

El riñón trasplantado puede comenzar a emitir orina inmediatamente; la creatinina comienza a descender, no hay necesidad de diálisis y, si no surge ninguna complicación en 7 días, el receptor del trasplante es dado de alta. La otra posibilidad (30-50%) es que el riñón no emita orina; en este caso hay que cerciorarse de que la sonda vesical está en su sitio y no se encuentra obstruida; una vez descartado, la causa más habitual es una lesión reversible, llamada necrosis tubular aguda, y que es consecuencia del daño producido en el riñón por múltiples factores entre los que destacan episodios de hipotensión en la fase agónica del donante cadáver, periodo de isquemia caliente (tiempo transcurrido desde que el riñón deja de recibir sangre hasta que se enfría) prolongado, que no se alcance la temperatura adecuada al enfriar el órgano (la temperatura idónea de conservación es de 4ºC), edad del donante (los de edad más avanzada pueden dar más frecuentemente esta lesión), tiempo de isquemia fría (período transcurrido desde que se enfría el riñón hasta que vuelve a recibir sangre una vez que se realiza el trasplante) prolongado, y periodo de sutura vascular (tiempo que tarda el cirujano en unir la arteria y vena del riñón trasplantado a los vasos del receptor) prolongado. Se sabe que la necrosis tubular aguda es menos frecuente cuando el receptor tiene su árbol vascular bien expandido o repleto de liquido; por ello administramos líquidos intravenosos en cantidad apropiada durante la operación y en las primeras horas después del trasplante, de tal forma que es habitual que se supere el peso seco del receptor en los primeros días. La presencia de necrosis tubular aguda no significa que el riñón vaya a funcionar peor que lo hace el que funciona desde el primer momento.

Es posible que el riñón emita orina inmediatamente e incluso en cantidad importante y que pasadas 24-72 horas caiga bruscamente la diuresis. Esta situación puede producirse también por necrosis tubular aguda y en estos casos la creatinina en sangre, durante el período de diuresis, no desciende como lo hace en el grupo que la mantiene y que al principio citábamos como grupo de buena función renal desde el comienzo. Cuando se establece el diagnóstico de necrosis tubular aguda no queda más camino que esperar y tranquilizar al trasplantado diciéndole que la evolución es correcta y hay que tener paciencia porque en 7-14 días, habitualmente, el riñón comienza a funcionar. Hay casos, aunque no son frecuentes, en los que la emisión de orina se retrasa más de 20 días. El receptor tolera de forma variable esta situación según su personalidad, y hay que destacar la gran ayuda que supone para el personal sanitario que lo atiende, que el trasplantado comprenda que su situación está dentro de la normalidad y que el riñón va a funcionar. La media de estancia hospitalaria del grupo con necrosis tubular aguda es de 14 días.

Las complicaciones más habituales en esta primera fase de ingreso hospitalario son: linfocele, infección urinaria, infección de la herida, fístula urinaria (salida de orina por fuera de la vía normal), hemorragia, rechazo agudo, y toxicidad por cíclosporina. La fístula urinaria, en general, y en menor proporción el linfocele, precisan reintervención quirúrgica. La trombosis de la arteria o de la vena renal y el rechazo hiperagudo, que ocasionan la pérdida del riñón trasplantado, son complicaciones poco habituales.

La infección urinaria es la complicación más frecuente y su tratamiento es fácil y de respuesta rápida. El linfocele, o acumululación de linfa procedente de la secreción de pequeños vasos linfáticos que se seccionan al disecar los grandes vasos sanguíneos del receptor, no ofrece dificultad diagnóstica; si es pequeño en pocos días se resuelve, y si es grande precisa ser evacuado a veces mediante intervención quirúrgica. La fístula urinaria puede tener su origen en el propio riñón y en este caso se debe a que una zona del riñón no recibe sangre y como consecuencia se necrosa y pone en contacto la vía urinaria con el área donde está situado el riñón; en general se trata de riñones con más de una arteria y una de ellas de pequeño tamaño que se trombosa. Frente a este tipo de fistulas la mejor acción es su prevención, no utilizando riñones que se piense que pueden producir esta complicación. La fístula urinaria más frecuente es la que se produce a nivel de la unión del uréter en la vejiga, y consiste en la salida de orina a través de la sutura practicada para unir el uréter del riñón trasplantado con la vejiga. Si con las medidas iniciales de sonda vesical y drenaje no desaparece, hay que reintervenir quirúrgicamente. La hemorragia del área quirúrgica es una complicación precoz y está producida por el sangrado de un vaso; según su cantidad se valora la necesidad de reintervención quirúrgica. El rechazo agudo tiene un altísimo porcentaje de respuesta al tratamiento médico. Se puede decir que la mayoría de las complicaciones son corregibles, que éste es un período de alerta especial hacia el diagnóstico, y que siempre es conveniente saber dónde se está; por ello es necesario recurrir a exploraciones que pueden ser agresivas pero que nos ayudan a establecer el diagnóstico.

El índice de infecciones en esta fase del primer ingreso hospitalario se ha reducido considerablemente gracias al advenimiento de la ciclosporina (Sandimmun®); después de la infección urinaria, la infección pulmonar es la más frecuente, pero insistimos en que hoy la frecuencia de infecciones mortales ha disminuido en el trasplante renal.

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Inmunosupresores

Son medicamentos que tienen la capacidad de bloquear la respuesta del sistema inmune o de defensa. En el trasplantado renal tratan de impedir la respuesta del sistema inmune del receptor a los antígenos extraños del órgano trasplantado. Esta inhibición es multifactorial (salvo la inducida por ciclosporina, Sandimmun®), aunque cada uno de ellos actúe con mayor intensidad sobre algún paso de la respuesta inmune. Esta falta de especificidad es responsable, en parte, de los efectos indeseables de estos medicamentos.

Los límites entre su toxicidad y el efecto deseado pueden estar tan próximos que su manejo debe estar controlado por personal experto. Otro factor a destacar en la inmunosupresión es la variabilidad y susceptibilidad individual de respuesta a estos medicamentos hasta el extremo de que ello podría constituir un factor más a tener en cuenta ante el éxito o fracaso del trasplante.

Antes de continuar, permita unos consejos generales si sigue tratamiento con inmunosupresores:

1. No modifique la dosis de los inmunosupresores por iniciativa propia. El éxito del trasplante depende de estos medicamentos y, aunque parezca increíble, hay receptores de trasplante que confiados en su buena evolución suspenden o disminuyen la dosis de los inmunosupresores. Desgraciadamente en estos casos asistimos a la pérdida del injerto después del enorme esfuerzo y gasto que supone un trasplante renal.
2. Sea ordenado en la toma de la medicación inmunosupresora. Una consulta habitual del trasplantado es que no sabe si ha tomado o no la dosis de la mañana o la noche. Anote en una libreta o almanaque cada vez que tome la medicación inmunosupresora.
3. Si le recomiendan la toma de algún medicamento en otra consulta médica, comuníqueselo a su médico antes de tomarlo. Los inmunosupresores tienen interferencias con otros medicamentos, el médico que le trata conoce si puede tomarlo y una simple llamada telefónica le soluciona el problema.

Los inmunosupresores más usados en trasplante renal son: azatioprina, prednisona, ciclofosfamida y ciclosporina.

AZATIOPRINA (Imurel®). Se viene empleando desde 1961 y su efecto se debe a su capacidad para reducir la síntesis de DNA y RNA en la célula. Esto impide la proliferación de las células del rechazo. Su efecto tóxico más importante se produce sobre la médula ósea donde se forman hematíes, leucocitos (especialmente sobre estas células) y plaquetas, por lo que es necesario un control periódico de la sangre y modificar la dosis de acuerdo con las necesidades. La dosis habitual oscila entre los 2 y los 3 miligramos por kilo de peso y día.

Puede producir alopecia (caída del pelo) y daño hepático, aunque este efecto es poco frecuente.

Está comercializado en viales y comprimidos de 50 mg.

CICLOFOSFAMIDA (Genoxal®). Bloquca la proliferación celular. Se usa, fundamentalmente, como sustituto de la azatioprina en trasplantados con daño hepático.

Afecta a los centros germinales o de reproducción, ocasionando esterilidad. Su dosis es de 2 mg/kg/día.

Está comercializado en viales de 200 y 1000 mg para administración intravenosa, y en comprimidos de 50 mg. Esta forma es la usada en trasplante renal.

ESTEROIDES. En trasplante renal el más usado es la prednisona. Además de su efecto inmunosupresor, los esteroides son antiinflamatorios. Se utilizan como medicación de mantenimiento y para tratar los episodios de rechazo agudo. Como tratamiento crónico, las dosis son muy variables según los grupos de trasplante, pero por lo general son significativamente menores que las empleadas anteriormente. La dosis inicial se va reduciendo lentamente hasta dejarla en cantidades muy pequeñas o hasta su supresión (generalmente a partir del 6.0 mes). Estimulan el apetito, producen acné, favorecen la obesidad y es típico, en algunos casos, una mayor pronunciación de los pómulos lo que da a la cara un aspecto especial llamado de luna llena; sin embargo, con las dosis usadas actualmente sus efectos indeseables han disminuido de forma significativa.

Retardan el crecimiento en niños, aunque, a las dosis adecuadas, menos que la insuficiencia renal terminal en diálisis. El trasplante renal favorece el crecimiento, hecho que prevalece sobre el efecto de los esteroides. Retrasan la cicatrización y por esta la razón los puntos de la herida se retiran más tarde de lo habitual (generalmente entre los 10 y los 14 días).

Favorecen la aparición de osteoporosis, cataratas y diabetes mellitus.

CICLOSPORINA (Sandimmun®). Su introducción ha supuesto una nueva era en el trasplante renal. Ha mejorado los resultados y ha disminuido los efectos secundarios, por lo que actualmente es el inmunosupresor más usado. Se obtiene del hongo Tolypocladium inflatum y es soluble sólo en grasas y solventes orgánicos.

Se presenta en ampollas de 1 y 5 ml y en envases con 50 ml para toma oral, y es posible que próximamente se pueda disponer también de cápsulas.

Tiene un efecto inmunosupresor potente y específico, al contrario que los inmunosupresores anteriores. Por ello no presenta los inconvenientes anteriormente reseñados.

Las ampollas se usan en el postoperatorio inmediato cuando el trasplantado no puede tomar por boca; por esta vía se da 1/3 de la dosis oral. Después de 24 horas se administra por vía oral; su nivel máximo en sangre lo alcanza entre 2 y 6 horas, y mantiene niveles entre 12 y 16 horas; por ello se recomienda la toma cada 12 horas. La capacidad de absorción del medicamento por el intestino es variable en cada individuo y por esta razón se recomienda medir su nivel en sangre, porque nos indica la posible modificación de la dosis. Por lo general, después del trasplante se tardan varios días en alcanzar niveles adecuados en sangre, y a partir de entonces se puede superar el nivel deseado, por lo que se inicia un descenso progresivo hasta su estabilización. Los niveles se determinan en sangre extraída en ayunas, aproximadamente a las 12 horas de la toma anterior de Sandimmun®.

Recomendaciones prácticas para la toma de ciclosporina (Sandimmun®):

1.-Aprenda a manejar la pipeta dosificadora

2. Habitualmente se toma cada 12 horas.

3. Tome del recipiente la dosis recomendada con ayuda de la pipeta y mezcíela en un vaso de vidrio con una bebida a base de chocolate, leche o zumo de fruta (preferiblemente naranja aunque puede ser otra), a temperatura ambiente, agítelo bien y, sin dejarlo reposar, tómeselo. A conunuación añada un poco más de diluyente al vaso para recuperar la pequeña cantidad de medicamento que pueda quedar en él y tomeselo.

4. Procure utilizar siempre el mismo diluyente.

5. Limpie la pipeta dosificadora con un pañuelo de papel y guárdela en su estuche. No use agua, alcohol ni otro líquido para limpiarla.

6. No conserve el envase en el frigorífico.

7. Una vez abierto el envase, no usarlo pasados dos meses.

8. Si tiene alguna duda consulte con su médico.

 

Efectos secundarios de Ciclosporina (Sandimmun®). Los efectos secundarios de Sandimmun® se pueden clasificar en generales y localizados en determinados órganos. Habitualmente las  manifestaciones generales son ligeras y dependen de la dosis. La más frecuente y precoz es la sensación de quemazón en los dedos de manos y pies, desaparece al reduccir la dosis. Otras manifestaciones más llamativas son temblor de manos y alteraciones gastrointestinales tales como pérdida del apetito, náuseas y vómitos. La ciclosporina (Sandimmun®) se acumula en la piel y mucosas, y por ello ocasiona hipertricosis e hipertrofia gingival. La hipertricosis en mayor o menor grado se presenta en el 60% de los casos, especialmente en los primeros meses y posteriormente disminuye considerablemente; es más llamativa en personas morenas con cierta predisposición a desarrollar vello y se localiza especialmente en cara, espalda y miembros superiores. En la mujer puede constituir un problema serio desde el punto de vista estético; es posible establecer modificaciones en el tratamiento para que disminuya o desaparezca. No obstante, conviene destacar que a los 3-6 meses, cuando se ha alcanzado una dosis más baja de ciclosporina (Sandimmun®) la hipertricosis disminuye considerablemente en la mayoría de los casos. La aplicación de agua oxigenada es un recurso cosmético eficaz.

La hipertrofia gingival aparece en el 30% de los casos y suele comenzar precozmente aunque es a partir de los 3-6 meses cuando es más patente. Va precedida por una sensación de hinchazón en las encías, e inicialmente se localiza en las papilas interdentales anteriores; posteriormente se puede extender al resto de la encía. La mala higiene dental favorece su desarrollo. Su tratamiento consiste en un tratamiento quirurgico con gingivectomía que da magníficos resultados.

La elevación del potasio es frecuente en la primera fase y se debe a dosis altas de ciclosporina (Sandimmun®) que disminuyen su eliminación renal. Por lo general son hechos aislados y, con un buen control de la dosis, no es necesario recomendar restricción de alimentos ricos en potasio. También puede elevarse el ácido úrico en sangre y se han descrito casos de gota que ocurren más a menudo en los trasplantados renales que reciben diuréticos y cuando la función renal está afectada.

Los órganos más afectados por ciclosporina (Sandimmun®) son el hígado y el riñón. Con las dosis actuales la toxicidad hepática es rara y se expresa por la elevación de las transaminasas; se normaliza con la reducción de la dosis.

Los efectos secundarios renales constituyeron uno de los temas más debatidos en trasplante de riñón; el debate surgió con la experiencia de trasplantados de corazón que, bajo tratamiento con ciclosporina (Sandimmun®), presentaban alteración crónica de la función renal. Estos datos no están confirmados en trasplantados de riñón y, aunque los tratados con ciclosporina (Sandimmun®) presentan cifras de creatinina más altas que los que reciben azatioprina, la función renal es estable con el paso del tiempo. Hoy sabemos que la dosis que recibieron estos receptores de trasplante de corazón era significativamente superior a la usada actualmente en trasplantados renales, y que existe una relación directa entre la dosis usada y el efecto tóxico.

Ciclosporina (Sandimmun®) produce alteraciones reversibles de la función renal, caracterizadas por la subida de la creatinina, sobre todo en los primeros meses de evolución, que se normaliza con la reducción de la dosis y, aunque no siempre, coincide con niveles altos de ciclosporina (Sandimmun®) en sangre.

La globulina antilinfocítica se usa, en trasplante renal, en situaciones muy concretas: en la primera fase como tratamiento de inducción (en general los primeros 14 días), y en el tratamiento del rechazo agudo. Los anticuerpos monoclonales se utilizan fundamentalmente para tratar el rechazo agudo que no responde a la medicación clásica.

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Diferentes opciones de tratamiento en trasplante renal

1. Azatioprina + prednisona (tratamiento clásico)

2. Ciclosporina

3. Ciclosporina + prednisona

4. Ciclosporina + prednisona Conversión (3-6 meses) a azatioprina + prednisona

5. Ciclosporina + azatioprina + prednisona (triple terapia)

6. Ciclosporina + globulina antilinfocítica o antitimocítica (2 semanas) + prednisona

El tratamiento clásico está indicado en casos de muy buena identidad HLA o en trasplante de donante familiar vivo HLA idéntico. Ciclosporina (Sandimmun®) se ha usado sola para evitar los efectos indeseables de los esteroides y los resultados obtenidos han sido buenos, aunque la mayoría de los grupos lo utiliza asociado a pequeñas dosis de esteroides que no producen prácticamente efectos indeseables, ya que la dosis de mantenimiento oscila entre 5 y 10 mg/día, o se suprimen después de un descenso lento de la dosis inicial a partir del 6.0 mes. La modalidad que mantiene dosis bajas de prednisona es la más empleada actualmente. Otra forma de tratamiento ha sido comenzar con ciclosporina (Sandimmun®) y dosis bajas de prednisona y, a partir de 3-6 meses (hasta esa fecha se considera el período de máximo riesgo de rechazo agudo), sustituirla por azatioprina (Imurel®). Así se evitará el presunto efecto tóxico renal de ciclosporina (Sandimmun®) a largo plazo. Este método no es unánimemente aceptado y los que se oponen consideran que a largo plazo disminuye el número de injertos funcionantes en relación con el tratamiento permanente con ciclosporina (Sandimmun®). La triple terapia consiste en utilizar dosis más bajas de ciclosporina (Sandimmun®) y azatioprina (Imurel®) que cuando se utilizan como única medicación, y asociarles dosis bajas de prednisona. Esta forma de tratamiento pretende minimizar los efectos secundarios de la medicación.

La opción de usar globulina antilinfocítica o antitimocítica en el postoperatorio inmediato, se basa en el concepto emitido por algunos autores de que ciclosporina (Sandimmun®) aumenta el daño originado al riñón por la interrupción del suministro de sangre y retrasa la recuperación de la función renal; para evitarlo, se reduce la dosis habitual al 50%, o no se administra hasta que se inicia la recuperación de la función renal y se sustituye durante esos días por azatioprina (Imurel®), al mismo tiempo que se administra globulina antilinfocitica.

Como resumen se puede decir que no hay un protocolo único de tratamiento en trasplante renal, pero sí medicamentos muy concretos utilizados de diversas formas. Cada grupo sigue el que cree más idóneo en cada caso.

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 Manifestaciones clínicas de los diferentes tipos de rechazo renal

El término rechazo significa no aceptación del órgano trasplantado. El organismo puede expresar esta intolerancia mediante diversos mecanismos los cuales darán lugar a las diferentes formas de rechazo renal. Esta diferenciación del rechazo es importante pues cada una de ellas tiene una forma de expresarse clinicamente, un pronóstico diferente y un tiempo de presentación distinto. El rechazo se clasifica en hiperagudo. acelerado, agudo y crónico.

El rechazo hiperagudo supone la pérdida del riñón trasplantado se debe a la presencia en la sangre del receptor de anticuerpos contra los antígenos HLA del donante. Se presenta en el mismo acto quirurgico o en las horas que le siguen. Si se produce durante la operación, es llamativo ver cómo, una vez que el cirujano ha terminado la sutura vascular y permite el paso de sangre a través del riñón, la coloración rosada inicial del riñón se torna azulada, y el órgano pierde su turgencia. No hay tratamiento y se requiere la extirpación del órgano, a veces con carácter de urgencia. La única postura frente a este tipo de rechazo es su prevención con la prueba cruzada previa al trasplante, aunque no siempre es posible. Afortunadamente es muy poco frecuente.

El rechazo acelerado se produce durante los primeros días depués del trasplante y tiene un expresión clínica similar a la que se va a describir en el rechazo agudo.

El rechazo agudo supone la pérdida del equilibrio entre la respuesta inmune y el efecto de los medicamentos inmunosupresores. Se puede expresar clínicamente de forma clara con fiebre, caída de la diuresis, subida de la creatinina y dolor en la zona del injerto motivado por la reacción inílamatoria de los tejidos próximos al riñón (el riñón trasplantado no puede doler). No siempre el rechazo agudo tiene una expresión clínica florida y en ocasiones las manifestaciones son tan inespecíficas, como por ejemplo en el caso de la fiebre, que es difícil hacer un diagnóstico; para ello es necesario recurrir a la biopsia renal que es el método diagnóstico más exacto. El rechazo agudo se trata con dosis altas de esteroides durante tres días y aquellos casos que no respondan a este tratamiento se pueden tratar con globulina antilinfocítica o antitimocítica, o con anticuerpos monoclonales. Hay que destacar el alto índice de respuesta al tratamiento.

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 Control ambulatorio en trasplante renal

El trasplantado renal tiene sus mayores dificultades en la primera etapa, y por ello necesita un control muy estrecho hasta conseguir una estabilidad en su evolución. Cuando se recibe un órgano extraño, el sistema inmune del receptor lo reconoce como tal e inicia una serie de acciones contra él; la medicación inmunosupresora tiene como objetivo evitar esta respuesta y llegar a un estado que permita la tolerancia del injerto. Por lo general, se cree que lo que ocurra en los tres primeros meses es un índice orientador del futuro del riñón trasplantado; por ello estos meses constituyen el periodo de control más riguroso. La pauta que seguimos es dar de alta del hospital lo antes posible y seguir un control ambulatorio diario; posteriormente lo iremos distanciando según la evolución.

Durante las dos primeras semanas después de la salida del hospital, el trasplantado o la trasplantada debe llevar una vida tranquila; le recomendamos que no reciba visitas y que controle la diuresis, la temperatura y el peso. En la consulta se somete a un examen físico con medida de presión arterial y se le controla, por palpación, el tamaño del riñón trasplantado. Un riñón grande y duro en relación con exploraciones anteriores sugiere alguna complicación. En general se puede decir que es poco habitual que no haya ninguna complicación en esta primera fase y por ello hacemos hincapié en el control hasta alcanzar la estabilidad. En esta fase, el trasplantado renal tiene una mezcla de alegría por la nueva situación y de intranquilidad ante lo que pueda ocurrir. Por tanto, es importante darle confianza explicándole que la mayoría de las complicaciones son corregibles.

En la visita a la consulta se le hacen análisis de sangre y de orina. Puede haber episodios de rechazo sin síntomas que se manifiestan sólo por subida de creatinina. Indudablemente son episodios de rechazo leves que responden al tratamiento. La creatinina es una sustancia derivada del metabolismo de los músculos y se elimina por el riñón; por tanto un riñón afectado tiene menos capacidad para eliminar creatinina y su concentración en sangre se eleva. Además de la creatinina, medimos una serie de parámetros en sangre, entre ellos los leucocitos, hematíes, plaquetas e iones, y más periódicamente las enzimas hepáticas, calcio, fósforo y cualquier otro dato necesario. Al cabo de una o dos semanas pasamos visita 3 veces por semana, y posteriormente las vamos distanciando. Estas normas no son estrictas, y siempre se acomodan a la evolución del trasplantado. A partir del tercer mes hay una mayor estabilidad y, aunque el rechazo agudo es posible, su frecuencia es significativamente menor, el trasplantado se encuentra bien física y psíquicamente, y es el momento de integrarlo en una vida laboral activa, si ello es posible.

¿Qué tipo de trabajo puede realizar una persona trasplantada de riñón? En teoría no hay limite en relación con un individuo sano de su edad; puede llevar una vida totalmente activa, realizar incluso trabajos pesados. Cuando el trasplantado supera el año de evolución con una función renal estable, la revisión se hace cada 3-4 meses.

A largo plazo, la causa más frecuente de pérdida del injerto renal es el rechazo crónico. Se presenta a partir de los 6 meses y se caracteriza por un deterioro lento de la función renal. No tiene más tratamiento que el de mantener la medicación inmunosupresora lo más ajustada posible.

¿Qué se hace con el riñón trasplantado si llega a perder totalmente su función? Si esto sucede en una fase muy precoz se extirpa mediante cirugía y si ocurre más tardíamente (a partir del 6." mes) se intenta dejar en su lugar suspendiendo paulatinamente la inmunosupresión. Esto, a veces, no es bien tolerado y aparece fiebre y dolor sobre la zona que ocupa el riñón trasplantado; todo ello expresa el rechazo del injerto y obliga a dar de nuevo medicación inmunosupresora (prednisona) a dosis bajas hasta que desaparezcan los síntomas y a continuación se inicia, lentamente, una nueva disminución hasta la supresión. Si pese a ello persisten las manifestaciones, lo que hacemos es introducir un catéter a través de la arteria femoral hasta alcanzar la arteria del riñón trasplantado y, en ese momento se inyecta alcohol puro, que lesiona la capa interna del árbol vascular (del riñón trasplantado, ocasionando su trombosis con lo que excluimos el riñón de la circulación, y por lo tanto del organismo receptor.

El enfermo ingresa en pmgrama de diálisis y en lista de espera de un nuevo trasplante. El hecho de haber rechazado el primero no quiere decir que en el segundo trasplante ocurra igual.

Estudios realizados en Norteamérica demuestran que, a partir del tercer año, la causa más frecuente de pérdida del injerto es el abandono de la toma de medicación. En consecuencia, volvemos a hacer hincapié en que no debe alterar la dosis por inciativa propia y en que sea ordenado en la toma de la medicación inmunosupresora.

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Hipertensión arterial

Llamamos así a cifras de presión arterial superio res a 150/90 mm de mercurio. Es una complicación que, bien tratada, no debe representar ningún problema. Su frecuencia es muy variable; de los casos tratados con azatioprina y prednisona un 50-60% pueden presentar hipertensión arterial. Su origen es multifactorial y destaca el aumento de reuma en los riñones propios o del riñón trasplantado cuando se deteriora su función, estenosis (le la arteria renal y retención excesiva de agua y sal en portadores de trasplante renal con función renal afectada.

En los enfermos tratados con ciclosporina (Sandimmun®) se ha observado una mayor incidencia de hipertensión arterial y en estudios recientes se ha comprobado que esta medicación puede favorecer la retención de sal. Con dosis muy bajas, como actualmente se vienen utilizando, es posible que este efecto disminuya. No obstante es un hecho a tener en cuenta al utilizar esta medicación y aconsejamos al receptor de un trasplante renal tomar precauciones en lo que a hábitos alimentarios, concretamente sobre la toma de sal, se refiere, además de utilizar la medicación necesaria para contmlar la presión arterial.

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Anemia

Es una de las manifestaciones más características de la insuficiencia renal crónica. Su origen es multifactorial, destacando la pérdida de la función renal, que reduce la vida media de los hematíes, y la disminución de la capacidad de la médula ósea para fabricarlos por la disminución de la producción renal de eritropoyetina.

Cuando un enfermo recibe un trasplante renal, su hematócrito se normaliza en un período de 40-60 días. La eritropuyetina producida por el riñón sano aumenta significativamente y produce un incremento progresivo de la formación de hematíes por parte de la médula ósea; el hematócriR) va aumentando y, cuando alcanza un 32-33%, la producción de eritropoyetina desciende hasta cifras normales que son suficientes para que el hematócrito continúe elevándose hasta alcanzar su valor normal.

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Osteodistrofia renal

Se llama así al conjunto de lesiones óseas producidas por la alteración de la secreción de una hormona llamada parathormona (PTH), como consecuencia de las modificaciones de los niveles de fósfom y calcio en sangre, y por el déficit de una hormona fabricada por el riñón llamada l,25-dihidrocolecalciferol (1,25 DCC) que es un derivado de la vitamina D. Esta alteración es una de las causas de mayor malestar de los enfermos en diálisis por el dolor óseo y la afectación muscular, y es más acusada en pacientes de larga evolución en diálisis. Con el trasplante renal estas lesiones mejoran considerablemente y, aunque no se da su corrección total en los enfermos que llegaron al trasplante con lesiones severas, sí hay una mejoría evidente. La rapidez con que después del trasplante renal la PTH vuelve a valores normales es variable y depende del tamaño que alcanzamn las glándulas que fabrican la PTH antes del trasplante.

El fósíbro, que es uno de los problemas de los enfermos en diálisis, desciende cuando el riñón trasplantado comienza a funcionar adecuadamente y es habitual que un 60-80% de los casos tenga niveles inferiores a la normalidad en los primeros meses después del trasplante; posteriormente se va normalizando, excepto en aquellos casos en que la PTH sigue elevada.

Hay una lesión ósea (osteomalacia) producida por la acumulación de aluminio en los huesos que provoca importantes alteraciones y que a veces limita seriamente la capacidad funcional de los enfermos en diálisis con dificultad para caminar y, en los casos más severos, con parálisis de miembros inferiores. Después del trasplante su mejoría es espectacular y en poco tiempo pueden caminar normalmente e incluso llevar a cabo una vida laboral activa.

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¿Por qué son necesarias determinadas exploraciones?

En trasplante renal siempre seguimos el lema de saber dónde estamos; hay que conocer qué está ocurriendo, por ello es necesario realizar determinadas exploraciones. Lo ideal seria disponer de métodos no agresivos, carentes (le riesgo y que dieran la inlórmación deseada. Desgraciadamente no siempre es así. Hoy disponemos de intiltitud de métodos que nos ayudan a conocer los diferentes problemas o complicaciones que pueda presentar el trasplantado; destacan la ecograú~, la ecografía-Doppler, la citología aspirati va, la arteriograifa, la resonancia magnética y la biopsia renal.

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Embarazo

La pérdida de la libido (deseo sexual) y de la menstruación, o la aparición de trastornos menstruales, son habituales en enfermas con insuficiencia renal tratadas con diálisis. El trasplante renal produce una rápida normalización de las hormonas que causaron estas alteraciones y la mujer trasplantada recupera la libido y la fertilidad. En esta nueva situación puede plantearse si desea o no tener hijos. Si no los desea tener, aconsejamos un tipo de esterilización como la ligadura de trompas o la vasectomía de su cónyuge, sin descartar otros métodos anticonceptivos que después analizaremos. En cambio, si quiere tener hijos es necesario que obtenga una información detallada de los aspectos positivos y negativos del embarazo. Por la experiencia que se tiene del númeroya importante de trasplantadas que han tenido hijos, se sabe que la posibilidad de éxito del embarazo a partir del primer trimestre del trasplante, cuando la función renal es buena y estable y la tensión arterial está controlada, se aproxima al 90%. También se ha observado que, después de 12 meses de función renal estable es poco probable que se afecte la función renal, mientras que cuando el embarazo se produce en mujeres con alteración de la función renal, las posibilidades de que aún se deteriore más son mucho mayores. Por tanto, desde el punto de vista médico en el primer caso es favorable y en el segundo no es recomendable, se trata de una decisión personal. Hay mujeres con un deseo de maternidad tal que no les importa perder función renal.

El embarazo es más seguro después de un margen de 12 meses de función renal estable. Es norma en nuestro servicio enviar a toda mujer trasplantada y en edad fértil a una consulta de planificación familiar donde podrá exponer su idea sobre el embarazo, y donde recibirá información sobre el método anticonceptivo que podrá seguir. Cuando la mujer no desea tener hijos, la mayoría de los grupos de planificación familiar recomiendan, como comentábamos anteriormente, la ligadura de trompas o la vasectomía del cónyuge. Pueden considerarse otros métodos anticonceptivos que van desde el preservativo hasta la píldora. En este caso se recomienda la de baja concentración de estrógenos-progesterona, y se considera que no estaría indicada en casos de hipertensión arterial, historia previa de tromboembolismo y disfunción hepática. El dispositivo intrauterino (DIU) no es un método adecuado para mujeres trasplantadas ya que puede aumentar las posibles alteraciones menstruales, es una amenaza de infección pélvica para quienes reciben medicación inmunosupresora y también porque se cree que el efecto anticonceptivo del dispositivo intrauterino puede anularse o disminuir por la acción de los inmunosupresores.

Cuando la decisión es tener hijos, aconsejamos una espera de 12 meses, y durante este período un método anticonceptivo transitorio.

En la trasplantada embarazada se recomienda un estrecho control durante todo el embarazo en colaboración con el obstetra, con controles analíticos, de tensión arterial y de evolución del feto. No hay mayor incidencia de rechazo por el hecho del embarazo y durante este se continúa tomando la misma medicación inmunosupresora. Aunque no hay consenso sobre si la dosis de ciclosporina (Sandimmun®) durante la gestación debe ser la misma que antes del embarazo, se sabe que su administración debe controlarse más estrechamente pues niveles altos en sangre pueden retrasar el crecimiento del feto Hoy sabemos que con las dosis actuales de estos medicamentos las posibilidades de malformaciones fetales no son mayores que en la población no trasplantada.

La trasplantada portadora de hepatitis B, en caso de embarazo puede transmitir la hepatitis al niño; si pese al riesgo desea el embarazo se recomienda, como tratamiento preventivo, administrar al niño inmunoglobulina B en las primeras 24 horas y a los 3 y 5 meses.

En el 50% de los casos, los hijos de trasplantadas renales nacen prematuramente y ello incrementa la mortalidad neonatal, principalmente por problemas respiratorios. En el 80% de los casos el peso del niño es el adecuado al tiempo de gestación.

Hasta ahora se ha aconsejado que la lactancia del niño sea artificial, ya que la leche materna vehicula los medicamentos que toma la madre. Hay grupos que opinan que las concentraciones de los inmunosupresores en la leche materna están por debajo de niveles tóxicos, por lo que la lactancia materna es posible.

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Dieta

Hoy conocemos la relación que existe entre nutrición y salud, y este concepto es también válido para el portador o la portadora de un trasplante renal. En teoría, el trasplantado puede comer de todo pero si queremos contribuir a un buen estado de salud es necesario matizar esta afirmación. Habitualmente el trasplantado suele ganar peso, especialmente en los primeros meses de evolución después del trasplante. Ello es consecuencia del apetito que produce la toma de prednisona y sobre todo el bienestar físico que va alcanzando el trasplantado cuando el injerto funciona correctamente. El consumo de más alimentos de los necesarios conduce a la obesidad. Obesidad significa exceso de grasa en el cuerpo, aunque habitualmente lo que se quiere decir es PC5O superior al 20% del considerado idóneo. La obesidad conlíeva una serie de factores de riesgo que conviene analizar y que, resumidos, son:

• la alteración del metabolismo de los hidratos de carbono (azúcares>,
• elevación de las grasas en la sangre (colesterol y triglicéridos>,
• un difícil control de la tensión arterial.

La alteración del control de la glucosa en sangre produce diabetes mellitus, y la elevación mantenida de los lípidos o grasas de la sangre, arteriosclerosis (depósito de grasas en la pared de los vasos sanguíneos). El colesterol no es soluble en el agua y, para poderse transportar en la sangre, que es un medio acuoso, se une a proteínas formando las llamadas lipoproteinas; de éstas hay varias formas en la sangre, pero destacan dos: las de baja densidad y las de alta densidad. Las primeras representan el 60 % del colesterol y tienen un gran efecto aterogénico, mientras que las de alta densidad, que representan el 20-25% (leí colesterol, tienen un efecto protector contra la arteriosclerosis. Aquélla, tanto para el trasplantado como para el resto de la población es un factor de riesgo que, una vez establecido, va a lesionar órganos tan vitales como el corazón o el cerebro, y acortará la vida media de estas personas. Por ello es muy necesaria la información sobre el efecto de las grasas de la dieta sobre las lipoproteinas de la sangre. Hoy se sabe que las grasas ricas en ácidos grasos polunsaturados disminuyen ambas clases de lipoproteinas, y las ricas en ácidos grasos monoinsaturados bajan la fracción de lipoproteinas de baja densidad que son las aterogénicas. El aceite de oliva tiene una alta concentración de ácidos grasos monoinsaturados y por ello las dietas ricas en aceite de oliva, como la mediterránea, tienen tanto auge en la actualidad. FI mismo efecto tienen los aceites de pescados ricos en eStOS ácidos monoinsaturados, como es el caso del pescado azul. Por el contrario. la grasa animal, tan abundante en nuestro medio, tiene un efecto negativo ya que aumenta las lipoproteinas de baja densidad.

Es habitual oir, de las personas con peso excesivo, lo poco que comen. Por ello conviene tener presentes unos conceptos elementales en nutrición. Los alimentos que tomamos son modificados en el aparato digestivo a través de una serie de procesos químicos; después atraviesan la pared intestinal y alcanzan la sangre donde circulan para ser distribuidos por el organismo; en parte van a ser utilizados como sustancias químicas que aportan la energía que se necesita para el mantenimiento y la actividad física, y en parte se utilizan para la construcción de nuestro cuerpo. Los llamados principios elementales hidratos de carbono, grasas y proteínas, se transforman en el tubo digestivo en sustancias de pequeíio peso molecular; concretamente los hidratos de carbono en azúcares (glucosa, fructosa y galactosa), las grasas en ácidos grasos y monoglicéridos, y las proteínas en aminoácidos. La oxidación de estas sustancias en las células produce la energía necesaria para el organismo. La energía necesaria para mantener la vida en reposo se la conoce por metabolismo basal. Las necesidades en reposo de un adulto joven se estiman en 1 kilocaloría/hora/kg peso para el varón, y 0,95 kilocalorías/hora/kg para la mujer. Por tanto, un varón de 65 kg necesita 65 x 1 x 24 = 1560 kilocalorías/día y una mujer de igual peso 65 x 0,95 x 24 = 1482 kilocalorías/día. A este cálculo hay que sumar el de la actividad física. Se estima que el trabajo en el hogar con electrodomésticos, la carpintería, el trabajo agrícola mecanizado y otros trabajos similares consume de 2,5 a 4,9 kilocalorías por minuto; trabajos más pesados, como el agrícola no mecanizado, la jardinería, jugar a tenis o similares consumen de 5 a 7,4 kilocalorías por minuto; y trabajos con ejercicio físico más importantes como la minería, el atletismo, jugar al fútbol o similares, entre 7,5 y 10 kilocalorías por minuto. Con estos datos es fácil calcular aproximadamente lo que cada uno de nosotros necesitamos, si además conocemos que 1 gramo de hidratos de carbono produce 4 kilocalorías, 1 gramo de proteínas 4 kilocalorías y 1 gramo de grasa 9 kilocalorías. Ésta es la respuesta a aquellas personas que dicen que comen poco y están ganando peso: concretamente la energía que están recibiendo es superior a la que consume su organismo; de forma simple es algo así como la libreta de ahorro de una familia que necesita un equilibrio entre los ingresos y gastos: desviaciones en una u otra dirección darán lugar a déficit o superávit.

Finalmente hay otros factores que podemos considerar; entre ellos, que tanto la digestión como el almacenamiento y transformación de los alimentos consume energía; por ello se ha dicho que comer una pequeña cantidad en repetidas ocasiones en vez de en una sola vez, supone un menor balance de energía, y para los amantes del placer de la comida, la posibilidad de comer más con una menor repercusión en su peso.

A continuación vamos a ir concretando sobre alimentos habituales. La carne contiene entre un 16 y un 20% de proteínas de su peso fresco. Su contenido en grasa es muy variable: pollo 4-5%, ternera 10-12%, cordero 25%, y cerdo igual o algo mayor. Es pobre en calcio y vitaminas. Un filete de ternera de 100 g proporciona entre 170 y 290 kilocalorías, dependiendo de su concentración en grasa. La carne no es un alimento indispensable, aunque el hábito en nuestra sociedad prácticamente lo ha hecho así.

El pescado tiene una concentración de proteínas inferior a la carne; el pescado blanco no tiene grasa y los azules entre un 8 y un 15% formada por ácidos grasos monoinsaturados que, como decíamos anteriormente, descienden los niveles de colesterol y triglicéridos. También proporciona vitaminas del complejo B.

Los huevos contienen proteínas de alto valor biológico formadas por aminoácidos esenciales (que no puede formar nuestro organismo); cada uno proporciona entre 65 y 70 kilocalorías, y su efecto negativo es su alta concentración en colesterol (250 mWunidad), por lo que se recomienda que su consumo no sea superior a 3-5 por semana, y no sería recomendable que los tomaran los del grupo de alto riesgo formado por los enfermos con altos niveles de colesterol.

La leche es el alimento más importante de la dieta habitual: 100 gramos de leche de vaca tienen 3,2 g de proteínas, 3,9 g de grasa, y 4,6 g de hidratos de carbono, y proporcionan 66 kilocaloríat Descremada, conserva su concentración en proteínas, calcio y vitaminas del complejo B, y para las personas que necesitan controlar su peso y limitar la toma de grasa de origen animal es muy adecuada. El queso conserva de forma concentrada las proteínas, la grasa y el calcio de la leche.

Los cereales más habituales de nuestra dieta son el trigo y el arroz. Se puede decir que en la civilización occidental el trigo (pan) es el alimento básico.Los cereales son alimentos de alto valor calórico por su alto contenido en hidratos de carbono; su contenido en proteínas y grasas es bajo. Contienen vitaminas del complejo B

Las legumbres más habituales en nuestro medio son los garbanzos, las judías y las lentejas. Están formadas por proteínas de balo valor biológico, y tienen una concentración en grasas, proteínas e hidratos de carbono similar a los cereales y el inconveniente de su dificil digestión.

Las verduras y hortalizas aportan una alta concentración de minerales y vitaminas. El trasplantado con peso excesivo debe considerarlas como un alimento esencial, y olvidarse de su alto contenido en potasio. pues con una buena función del riñón trasplantado hay un control adecuado de su concentración. Son ricas en agua y tienen bajo poder calórico (100 g proporcionan entre 10 y 50 kilocalorías). Son también ricas en fibra, lo que favorece la motilidad intestinal.

Las frutas son otro alimento básico por su aporte vitamínico, especialmente de vitamina C. Son un alimento restringido para los pacientes en diálisis pero no para el trasplantado: aunque a muchos les cuesta olvidar su control. deben consumirlas sin miedo mientras el riflón trasplantado tenga una buena función.

La patata tiene un valor calórico de 80 kilocalorías por cada 100 g. Su contenido en proteínas es del 2% y de hidratos de carbono del 18%. Es muy rica en agua y vitamina C.

Otro factor muy importante en el trasplantado es la cantidad de sal que puede afladir a sus alimento. Es dificil recomendar generalmente una determinada cantidad pues más bien debe individualizarse, pero se puede decir que en los casos de hipertensión arterial no se debe añadir sal a los alimentos y evitar los que son ricos en sal como los embutidos, las chacinas, los pescados secos, los mariscos, el jamón serrano, las carnes saladas y ahumadas. el pan corriente, el bacon, la mantequilla con sal y, en general, las conservas. Personas normotensas pueden tolerar una cierta cantidad de sal en la comida y su propia experiencia les permitirá regular la cantidad que pueden añadir.

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Resultados actuales en trasplante renal

El enfermo en diálisis con indicación de trasplante renal puede recibir un riñón de donante vivo o de cadáver. El trasplante renal de donante vivo ha estado justificado hasta ahora por:

1. Mejor supervivencia de injertos y pacientes.
2. Menor morbilidad.
3. Número insuficiente de riñones de cadáver.

Históricamente el trasplante renal de donante vivo ha tenido un papel muy importante y las razones a su favor eran tan evidentes que muchos grupos de trasplante se basaron en él durante largo tiempo. Actualmente los resultados con donante cadáver han alcanzado tales niveles de supervivencia de injertos y pacientes, que el número de partidarios del trasplante renal de donante vivo ha disminuido significativamente. Los grupos a su favor consideran que con el número de donaciones actuales es imposible cubrir las necesidades e incluso hay encuestas de opinión partidarias de que se continúen haciendo. No obstante, hay que pensar que el donante es una persona sana a la que se somete a una serie de riesgos. También se ha señalado, aunque no totalmente confirmado. que el donante vivo puede tener más posibilidades de padecer hipertensión arterial e incluso de desarrollar insuflciencia renal que si conserva sus dos riñones.

Mención especial merece la donación de vivo no emparentado; la ley española es clara en este aspecto y dice que no puede haber remuneración a cambio ya que la donación es un hecho altruista que tiene como única finalidad lograr la salud del receptor. Hay grupos de trasplante en el extranjero y encuestas de opinión partidarias de este tipo de donación, pem hay que huir de casos que no busquen exclusivamente la salud del receptor; el problema de estos presuntos donantes debe resolverlo la sociedad por otra via.

En una encuesta realizada en 148 centros de trasplante renal de Eumpa, el 20% considera inaceptable el trasplante de donante vivo, y el 15% abandonó su realización por haber tenido complicaciones en el donante. Uno de los centros de más prestigio en trasplante renal de Estados Unidos no acepta el trasplante renal de donante vivo. Hoy el trasplante con donante vivo representa en Europa el 15-20% del total, y en Estados Unidos el 20-30%.

La supervivencia al año de injertos en trasplante renal de donante vivo emparentado HLA idéntico, que siguen tratamiento con azatioprina y prednisona, puede alcanzar el 95% y cuando es HLA semiidéntico entre el 90 y el 95%, si el receptor recibe previamente trasfusiones sanguíneas del donante. Con ciclosporina (Sandimmun®), en casos de HLA semiidéntico se pueden alcanzar estas cifras sin necesidad de transfusiones. Los grupos partidarios del trasplante de donante vivo, tras analizar los efectos psicológicos, familiares y sociales en los donantes, dicen que no encuentran nada que oponer y, además, consideran que el riesgo físico, algo no unánimemente compartido, es muy pequeño.

Nuestro grupo es partidario del trasplante renal de cadáver como opción preferente y no excluye la posibilidad del trasplante de donante vivo, aunque considera que deben concurrir unas circunstancias muy especiales para su realización.

Los resultados actuales de trasplante renal de cadáver bajo tratamiento con ciclosporina (Sandimmun®) han aproximado las cifras de supervivencia de injertos al de donante vivo, y es posible alcanzar una cifra superior al 80% al año con una mortalidad del receptor inferior al 2% en este período de tiempo. Concretamente en nuestro grupo, utilizando ciclosporina (Sandimmun®) como inmunosupresor en trasplante renal de donante cadáver, la supervivencia del injerto al año es del 87,2% y a los dos años del 82%, y de los receptores del 99,6% y del 99,5% respectivamente. Grupos con más años de experiencia en el USO de este fármaco consideran que a los 5 años se puede alcanzar una supervivencia de injertos del 72%.

Se han citado supervivencias de pacientes y de injertos de uno, dos y cinco años, y el lector preguntará ¿pero qué ocurre a los 10 y 20 años? La respuesta actual, por ser parte del pasado, no sería correcta y nos alejaría de las perspectivas de éxito en quienes han recibido el injerto en esta nueva etapa del trasplante renal.

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